病历检查及督导.doc

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病历质量检查总结分析模板
病历质里检查内容(结合检查标准表及科室自查、职能科室检查制定)
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2、病案首页信息



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7患者满意度及知情同意情况。
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存在问题
1、存在首页空项,缺医师签名
、出院无具体时间,缺医师签名。诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象
,缺上级医师签名,缺出院病程。

5、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。
6、病程记录缺医师签名,缺病程记录,缺出院病程。
7、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施,更改医嘱应当有病程分析。
8、三级医师查房制度落实不完善,住院医师查房次数少。
9. 患者知情同意及告知制度执行较好，有医患沟通并有患方签名；
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10、 部分病历书写不及时，首次病程记录缺少上级医生签名 ，鉴别诊断过简短，病程中会诊内容未填写，主要辅助检查无分析，诊断依据于病历特点雷同。
，内容完善。
患者知情同意及告知制度执行较好，有医患沟通并有患方签名；
病例书写内容不充实，留观患者诊疗过程无记录，重要检查结果在病历中无记载去向无登记。
。均能告知并填写知情同意书，内容齐全
，保障医疗安全；
14. 部分病历书写不及时，首次病程记录缺少上级医生签名 ，鉴别诊断过简短，病程中会诊内容未填写，主要辅助检查无分析，诊断依据于病历特点雷同。
15. 病例书写内容不充实，留观患者诊疗过程无记录，重要检查结果在病历中无记载去向无登记。
急诊留观病历书写不及时，内容少，留观诊疗过程记录不全；去向不明确；
，抢救记录过于简短；急诊抢救用药未记载；
，内容少，留观诊疗过程记录不全；去向不明确；
，抢救记录过于简短；急诊抢救用药未记载；
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，中药门诊病历书写率提高，个别仍未书写门诊病历，个别内容不全，中药处方合格率达到90%；
20. 病例书写内容不充实，留观患者诊疗过程无记录，重要检查结果在病历中无记载去向无登记。
21有康复科病历书写规范，但书写不及时，病史内容少；既往史不详细，查体不全面；有漏项，部分病历无签名。
22. 每个患者都有诊断及治疗计划，但诊断不规范，治疗计划过于简单笼统；大多数病历未进行功能评估。康复治疗计划中没有患者或家属签名。
，康复科对病历书写、规章制度、诊疗规范及流程，进行了学****培训并考核，病历文书书写较前规范，内容较为充实，仍有书写不及时现象。
，首次病程记录缺少上级医生签名 ，鉴别诊断过简短，病程中会诊内容未填写，主要辅助检查无分析，诊断依据于病历特点雷同。
25. 透析科病