手卫生调查表格.docx

手卫生调查表格.docx手卫生调查表
附表 1：手卫生工作现况调查表
手卫生是国内外公认的减少医疗机构病原微生物传播， 降低医院感染和医源
性感染风险的主要措施。为了解全国医疗机构手卫生工作的落实情况，开展此次
手卫生工作现况调查，请各医疗机构依据实际情况填写。
一、医疗机构基本信息
医疗机构名称：
2.
医疗机构地址：
邮编：
联系人：
联系电话：
3.
所在区域： _______省( 直辖市、自治区 ) ______市 ( 区 ) ________县 ( 市、区 )
_____乡( 镇)
4.
医疗机构类型：□综合医院
□专科医院 □基层医疗机构
5.
医疗机构级别： □三级
□二级□一级及以下
医疗机构规模（填写 2015 年数据）
指 标 数 目 指 标 数 目
实际开放床位（张） 门诊人次数
出院人数 急诊人次数
手术例次数 平均住院日（天）
床位使用率（ %） ICU 床位数（张）
二、手卫生工作开展基本情况
1. 是否有医院层面即全院的手卫生管理制度：□是 □否
感染管理部门是否定期指导与监督临床、医技科室的手卫生工作？□是（频次：□每年 □每半年 □每季度 □每月 □不定期）□否（直接回答“三” ）
手卫生工作的定期指导与监督包括以下哪些内容？（多选）
□手卫生制度□手卫生知识抽查□手卫生依从性调查
□手卫生正确性调查□速干手消毒剂的配备情况 □干手设施配置的情况
□手卫生标识□其他（请注明）
1
手卫生指导与督查结果的反馈与利用有哪些形式？（多选）
□当事人当面反馈 □向当事科室主任或护士长反馈□以会议或文字材料向全院反馈□纳入医院绩效考核□其他（请注明）三、手卫生设施配置情况
重点部门流动水洗手设施配置情况 （若未设置表中列举部门或虽设置但未使用
不填写）
部门
母婴同室病区
新生儿病室（区）
血液透析中心 ( 室)
感染性疾病科病区
口腔科门诊
综合 ICU
手术部（室）
普外科病区
呼吸内科病区

是否设
实际设置床
流动水洗手设施（个）
（牙椅）位
备注
置
合格
数( 张)
非手触式
合格洗手液
手触式
干手用品
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□是
□否
备注：“合格干手用品”：干手纸、干手器、一人一用消毒毛巾；