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执业医师注册体检表格.docx

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执业医师注册体检表格.docx附表 6
医师执业注册健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
姓名
身份证号
工作单位
出生地
既往病史
家族史
身高
眼
耳
鼻
咽
喉
口
腔

性别出生日期
近期二寸
免冠正面
半身彩色照片
民族婚否
（盖体检医院公章）
厘米
体重
千克
裸眼视力
医师意见：
矫正视力
左
右
眼
疾
签名：
色
觉
年
月
日
听
力
耳
疾
左
右
医师意见：
鼻及鼻窦
嗅
觉
签名：
咽
年
月
日
喉
粘
膜
医师意见：
牙及牙龈
签名：
舌
年
月
日
呼吸
次/ 分
脉搏
次/ 分
血压/ mmHg
发育及营养
医师意见：
神经及精神
内
肺及呼吸道
科
心脏及血管
肝、脾、双肾
签名：
腹部包块
年
月
日
其
他
皮肤
淋巴结
医师意见：
头、颈
甲状腺
外
脊柱
四肢
科
肛门
***
签名：
年
月
日
其他
辅
胸透或胸 X 片
签名：
助
心电图
签名：
检
肝功能
签名：
查
附
乙肝表面抗原
签名：
报
血常规
签名：
告
单
尿常规
签名：

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