脚手架验收资料空白.doc

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脚手架安装/撤除申请表
申请
施工单位：
中铁四局九景衢一分部
现场负责人：
　
联系 ：
　
作业地点：
　
作业内容：
☐脚手架安装作业 ☐脚手架撤除作业
脚手架用途：
　
　
作业人：
　
脚手架类型/规格：
　
作业时间：
从_____年___月____日____时____分 至______年___月____日_____时_____分
平安措施
是否附专项平安方案：☐是 ☐否
其他附件〔危害识别等〕：
是否附图纸： ☐是 ☐否
图纸说明：
☐作业人员持证上岗
☐脚手架搭设材料经检验合格
☐搭设过程中采取防坠落保护措施
☐搭设区域警示维护
☐作业人员携带工具袋
☐向所有作业人员进展了平安交底
☐其他平安措施
会签
施工单位〔盖章〕
监理单位〔盖章〕
负责人签字：
〔总〕监理工程师签字：
年 月 日 时
年 月 日 时
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脚手架使用许可证
申请
施工单位
中铁四局九景衢一分部
现场负责人：人
联系
所在地点
施工内容
使用时间
从 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
平安措施
是否附专项方案：□是□否
其他附件〔危害识别等〕：
是否附图纸： □是□否
图纸说明：
平安作业条件：
□脚手架铺设和绑扎符合要求
□脚手架连墙杆、斜撑的设置符合要求
□脚手架上人楼梯有防滑设施
□脚手架立杆地基承载情况、平整度符合要求
□脚手架立杆地基周围有排水措施
□脚手架立杆的垫板、底座、扫地杆符合要求
□脚手架外围平安隔离网的设置符合
□脚手架立杆、横杆间距及接头位置符合要求
□脚手架的标识设置符合
□材料外观检查符合，有材料出厂合格证
□脚手架已通过验收
□钢扣件与杆件的联接和紧固符合
□脚手架走道和平台的防护栏杆和挡脚板的设置符合要求
□需要增加的其他平安作业措施
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会签
监理单位〔盖章〕：
总监理工程师签字：
年 月 日 时
施工单位〔盖章〕：
负责人签字：
年 月 日 时
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脚手架检查表
脚手架所在区域/位置：
脚手架总体高