医疗服务需求调查表.doc

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医疗卫生服务体系建设调查问卷
为了掌握卫生服务需求和需要的变化，合理配置卫生资源，调控各种供求关系，制定卫生政策，我们真诚地邀请您参与本次调查，有您的支持，我们将做得更好。
一．调查对象个人基本情况
： 男（ ） 女（ ）
： 18岁—30岁（ ） 30岁—45岁（ ）
45岁—60岁（ ） 60岁—75岁（ ） 75岁以上（ ）
： 在婚（ ） 离异（ ） 丧偶（ ）
： 未上过学（ ） 小学（ ） 初中（ ）
高中（ ） 中专（ ） 大专（ ） 大学本科及以上（ ）
二、医疗需求
５、您一般就医所选择的医院（　　）
Ａ、社区卫生服务站，Ｂ、乡镇医院，Ｃ、市级医院，Ｄ、民营医院、私人诊所，Ｅ、小病一般不去医院。
6、你选择就医地点的原因是（ ）（可多选）
Ａ、距离家近，Ｂ、服务态度好，Ｃ、医生专业水平高，Ｄ、医疗费用低，Ｅ、医疗设备齐全，F、就医环境好， G、能报销， H、其他。
7、您觉得政府对农村医疗卫生改革的投入( )
A 很大 B较大 C一般
8、您认为政府对医疗卫生的投入能否满足现阶段人们的需求( )
A能满足 B一般 C不能满足
9、您觉得医院药价( )
A比药店高， B差不多， C比药店低 ，D不清楚
10、您清楚合作医疗的报销制度吗（ ）。
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A .很清楚，， ，不知道怎么实现，D .不知道。
11、您觉得合作医疗的报销制度怎么样（ ）。
，难以顺利完成所有程序。 ，但是可以接受，，非常方便，。
12、卫生室是否对孕、产妇进行定期随访并进行免费健康体检和健康指导？
A、有， B、没有， C、不知道有该项服务
13、据您了解，卫生院或者卫生室是否为新生儿童建立了保健手册？
A、有， B、没有， C、不知道有该项服务。
14、您是否知道卫生院和卫生室实行药品“三统一”，零差价销售？（ ）
A、知道， B、不知道。
15、您是否知道国家实行基本药物制度（ ）
A 不知道， B 知道。
16、您觉得《国家基本药物目录》的出台对您就医看病是否有帮助？（ ）
A 没有帮助， B 有一些帮助，C 有很大帮助，能指导医生临床合理用药
17、实施基本药物制度前后，您觉得医生处方金额是否有变化？（ ）
A 明显增加，B 略有增加， C 没有变化，D 略有减少，E 明显减少 F 不清楚。
18、实施基本药物制度后，您觉得医疗机构的药品单价（