工程竣工施工安全评价申报资料目录表及说明.docx

安监表 7-1
工程竣工施工安全评价申报资料目录表
（由总承包施工企业填报，装订在申报资料的首页）
工程名称： 监督登记号：
总承包单位（公章） ： 监理单位（公章） ：
序
料
名
称
首页
序
料
名
称
首页
资
共几页
资
共几页
号
页码
号
页码
盖有监理单位核对
外用电梯准用证
印鉴的施工许可证
（原件）
复印件
安全管理目标表
塔吊准用证（原件）
工程项目部管理人
钢井架安装检测证
员名册表
（原件）
施工现场安全检查
评分表（原件， 份数应
附着式升降脚手架
与“安监表 3”填报的
安装检测证（原件）
一致）
施工用电检查验收
安全网抽样检测证
表（原件）
（原件）
外脚手架分段检查
安全网产品销量单
验收表（原件）
（原件）
钢井架检查验收表
工伤事故登记表
（原件）
模板工程安全检查
企业职工伤亡事故
验收表（原件）
调查报告书
中小型施工机具检
安全文明施工的荣
查验收表（原件）
誉证书（复印件）
资料编制人签名： 编制日期： 年 月 日
项目经理审核签名： 审核日期： 年 月 日
广州地区建设工程质量安全监督站制表
（资料整理及填表说明见本表背面）
安全评价申报资料整理要求及填表说明
1、竣工安全评价的对象是以一个监督登记号代表的单位工程，或特殊情况
经同意的单位工程中的分部工程；
2、本表要求的安全评价申报资料是工程完工后，由总承包施企业从施工现
场的有关安全管理资料中选取出来的， 不需把施工现场的全套管理资料作为竣工
施工安全评价申报资料。多个单位参建，申报资料也只要求组卷为一册资料；
3、工程完工是指安全评价申报单位按设计文件及工程合同要求的承包工程
量已完成，施工设备已退场，施工和安全防护设施已拆除；
4、本表要求提供的“施工现场安全检查评分表”指施工现场按照《建筑施
工安全检查标准》 （ JGJ59-99 ）的定期检查评分，申报资料对应“安监表 3”填
报的对于工程不同形象进度的各次代表性的自检评分结果，数量不多于 8 份。
5、本表装订在申报资料的首页，申报竣工施工安全评价时与申报表（安监
表 3）同时送交安全监督机构；
6、申报资料的有关安全检查、验收表必须是情况的真实反映，若资料经鉴
别是工程完工后补做的，则属无效资料，竣工安全评价不得评为优良；
7、签发《施工安全评价书》后，申报资料如数退回。
安监表 3
单位工程竣工施工安全评价申报表
申报单位名称：
茂名市建工集团有限公司
一、工
程