病历文书规范.ppt

病历书写规范一、病历书写:要规范(释疑·解惑) ?(一)急诊留观病历?1、留观病历,类同门诊病历,决不能按住院记录格式书写, —称入室记录,时间记录到时、分。?2、留观病历内容包括:患者姓名、性别、年龄、职业、联系电话;主诉、现病史、既往史、个人史、药物过敏史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查及特殊检查,初步诊断、诊疗计划、医师签名。?3、不要首页、入院记录、出院记录和首次病程记录等。?4、每班至少要有一次查房记录,病情变化时,随时处置并记录。?5、患者留观 12 小时内要有上级医师查房记录(记录在病程记录续纸上)。?6、需要请会诊时,应及时完成会诊记录(要求同住院病历)。?7、急诊留观结束时,写出室记录,并记录患者去向, ——收住院、转院、死亡、自动离院等,必要时请患者或家属签名。?8、留观病历,统一编号,送存病案室,不可存急诊科(室)。?(二)入院记录(住院病历:由实****医生、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写;内容在入院记录的基础上,增加系统回顾和病历摘要)。?1、主诉?主诉指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。一般不超过 20 个字,内容不超过 3个, 如发热 4d ,皮疹 1d 。?描写时间尽量明确,避免用“数天”等;起病急者,时限以时、分计算。?主诉一般用症状学名词,不能用诊断或检查、检查结果替代症状,但下列情况例外: ?①体检发现,而无症状——异常检查结果作为主诉,如“×天前查体发现高血压”,“×天前查体发现×侧卵巢囊肿/胆囊结石/×侧甲状腺囊肿”……?②肿瘤术后行放/化疗者,如右肺癌术后一月,为行第×次放/化疗入院。?③骨折术后取除内固定者,可写“×骨骨折钢板内固定术后 1年,再入院取除内固定”。?④“×乳肿块活检为乳腺癌,入院手术”。?2、现病史?“与本次疾病虽无紧密关系,但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录”。?※《规范》 2010 版 P18 将“……仍需治疗的高血压、糖尿病、血脂异常……”记入既往史中,似属不妥。?3、既往史?再次或多次入院记录中,既往史、个人史、月经婚育、家族史、体格检查的书写要求同入院记录,不能省略,也不能简写“同第一次入院记录”。?※《规范》 2003 版为“其个人史、月经生育史、家族史可以省略,只补充新情况”。?4、体格检查?①直肠肛门,外***检查?※《规范》 2010 版: P19 “患者拒查”? P23 “根据需要作检查”——勿需检查,未见异常,未查。??一律写“未见异常”/“未查”! ?②神经反射记录要具体,不能写“生理反射存在,病理反射未引出”。?5、“专科情况应根据专科需要记录专科特殊情况”,——外科(手术科室)系列入院记录中应有此项内容。?6、辅助检查:指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果,应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称、检查号及检查时间。入院后的辅助检查报告单,收到后 24 小时内贴于病历中“粘贴纸”上,其异常结果应在病程记录中作分析并处置。?7、诊断?①初步诊断:指经治医生根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断,如“×× 待查”, 应在其下列出临床上首先考虑的至少两个诊断。如暂时不能明确诊断,可在病名后标注“?”。