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康复计划书.docx

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河南某某医院康复医学科康复计划书
单位名称：
姓名性别年龄单位
发病时间工伤诊断
非工伤诊断康复起止时间
简要病史及体征、辅助检查：
康复初评（患者功能状况、障碍程度等）

①完全独立：
②大部分独立（小部分依赖）：
③大部分独立（小部分依赖）需少量帮助：
④大部分依赖，需要大量帮助：
⑤完全依赖：
康复项目治疗部位治疗时间合计金额（元）效果预测
电针
康中频脉冲电疗
复
内运动疗法
容
作用疗法
金额合计：
治疗项目药品名称治疗时间合计金额（元）效果预测
治药物治疗
疗
内
容
金额合计：
主治医师科主任住院方式：住院门诊
康复项目最多填 4 项，治疗用药 2 种。
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