心力衰竭的心脏再同步化治疗2.doc

心力衰竭的心脏再同步化治疗 ;108:2596-2603 对于中重度慢性收缩性心力衰竭伴心室失同步收缩的患者,目前有充分的依据支持常规应用心脏再同步化治疗( CRT )或心房同步双心室起搏治疗。从机制研究、观察评价和随机对照试验的结果来看:在纽约心脏病学会( NYHA )心功能分级Ⅲ级和Ⅳ级心衰患者中,积极采用 CRT 能明显改善心脏功能,提高生活质量和活动能力[1-3] 。CRT 被证实能改善心衰患者的心脏结构和功能,同时最大程度地减少心衰恶化的危险[1,2] 。2001 年,第一个心脏再同步化装置在美国市场上出现,随后一年,另两个装置即双心室起搏(BIVP )和埋入式心脏除颤器(ICDs )经美国 FDA 批准使用。最近,更新的 ACC/AHA/NASPE 心脏起搏器和除颤器指南推荐心衰患者采用起搏治疗成为 IIa 级指征[4] 。另一项大规模临床试验的初步报告显示:进展性心力衰竭患者采用 CRT ,能明显减少联合终点死亡率和住院率[5] 。本文简短概述了 CRT 应用于心衰治疗的基本原理、机制,以及它的适应征和局限,并在此基础上进一步讨论各项大规模的临床试验。心脏再同步化治疗的基本原理近 1/3 收缩性心衰患者的 QRS 时限超过 120ms, 常见于左束支传导阻滞( LBBB ) [6,7] 。在 LBBB 时,从右室( RV )传导到室间隔、再到左室( LV )的激动被延迟;前间隔的激动早于室间隔中、下部,最后传导到左室下壁和侧壁,这就导致了左、右心室收缩的不同步, 室间隔的矛盾运动以及 LV 的整体协调性收缩丧失[8,9] 。 LBBB 也使主动脉延迟开放,主动脉瓣关闭、二尖瓣开放延迟,但并不影响右心室。主动脉瓣关闭时间延迟,导致 LV 充盈时间缩短;另外心室延迟除极和非正常的复极,使部分心室收缩转为早期舒张,从而导致二尖瓣开放延迟,后者进一步缩短了 LV 充盈时间[8]。 LBBB 患者常常伴有室间隔运动异常,这与心室失同步收缩相关,并造成了左右心室之间压力梯度的异常[8] 。因为室间隔矛盾运动,左室收缩末期内径( LVES )增大,局部间隔 EF 下降。 LBBB 患者无论是否合并心脏疾病,左室射血分数( LVEF )、心输出量、平均主动脉压力和心室压力阶差 dP/dt 均下降[8,10,11] 。由于心室失同步收缩, 可能出现二尖瓣关闭不全, 原因在于心房收缩之后没有适时的心室收缩。如果时间延迟足够长的话,会出现心室-心房压力剃度并可能造成舒张期的二尖瓣返流[12] 。对于 LV 功能不良者,心室失同步收缩加重了心室的机械损伤,在原有心衰史的患者中, 这种负面作用更加危险。长 QRS 时限的心衰患者死亡率增高与之相关[13-15] 。基于以上观察, 可以推测 LV 功能不良合并心室传导延迟的患者能从起搏治疗中受益,因为更快速的心室除极能恢复心室同步收缩,换言之,一种更有利的收缩模式能纠正心房之间和/ 或心室之间的传导延迟,保持最理想的心房-心室( AV )同步。激动时间的缩短也相应延长了心肌灌注时限。从 90年代中期,这些概念使我们逐步认识到 CRT 恢复心室同步收缩、改善心脏泵功能的价值[16] 。心脏再同步化治疗的机制 CRT 如何改善心力衰竭伴心室失同步患者的左室功能,目前机制并不完全清楚。电再