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文档列表
文档介绍
卫生许可证申请书.docx中华人民共和国卫生监督文书
卫生许可证申请书
申请单位
申请日期
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
申请单位
经济性质
法人及法人代
单位负责人
表
单位地址
电话
职工人数
79
应体检人数
固定资产（万元）
使用面积
竣工验收认可书
原卫生许可证
证
号
申请许可项目：
申报材料及保密要求：
编 号
材料名称
页数
□ 1.
卫生许可证申请书
□ 2.
工商营业执照副本及法定代表人或者负责人身份证复印
件
□ 3.
事业单位法人证书及法定代表人或者负责人身份证复印
件
□ 4.
经营场所产权证复印件
□ 5.
经营场所租赁合同复印件
□ 6.
公共场所卫生管理制度
、 平面图、卫生设施平面布局图
卫生设施：
消毒间 间 ㎡，储藏间 间 ㎡；
消毒柜 台，保洁柜（杯具、布草保洁） 个 ，更衣柜
个，
消毒桶 个。
其他：
收到申请书日期
主管部门意见 经办监督员意见
年 月
（公章） 卫生监督人员
日
年 月 日 年 月 日
卫生监督人员
发证日期及编号
卫生监督机构审批许可项
年 月 日
目
编号
（盖章）
有效期限： 年 月 日至 年
年 月 日
月 日
备注：
填 写 说 明
1、本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。
2、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练，清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”填写。
3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围的种类。
4、申请书一式一份。
卫生许可证申请书
申请单位
申请日期
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
申请单位
经济性质
法人及法人代
单位负责人
表
单位地址
电话
职工人数
79
应体检人数
固定资产（万元）
使用面积
竣工验收认可书
原卫生许可证
证
号
申请许可项目：
申报材料及保密要求：
编 号
材料名称
页数
□ 1.
卫生许可证申请书
□ 2.
工商营业执照副本及法定代表人或者负责人身份证复印
件
□ 3.
事业单位法人证书及法定代表人或者负责人身份证复印
件
□ 4.
经营场所产权证复印件
□ 5.
经营场所租赁合同复印件
□ 6.
公共场所卫生管理制度
、 平面图、卫生设施平面布局图
卫生设施：
消毒间 间 ㎡，储藏间 间 ㎡；
消毒柜 台，保洁柜（杯具、布草保洁） 个 ，更衣柜
个，
消毒桶 个。
其他：
收到申请书日期
主管部门意见 经办监督员意见
年 月
（公章） 卫生监督人员
日
年 月 日 年 月 日
卫生监督人员
发证日期及编号
卫生监督机构审批许可项
年 月 日
目
编号
（盖章）
有效期限： 年 月 日至 年
年 月 日
月 日
备注：
填 写 说 明
1、本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。
2、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练，清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”填写。
3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围的种类。
4、申请书一式一份。
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