取水许可申请书(地表水)-9页.pdf

地表水取水许可申请书
编号：（ ）申字 [ ]第 号
取水许可申请人（签 章）
中华人民共和国水利部监制
以下栏目由取水许可申请人填写
取水许可
申请人名称
法定代表人 职 务
单位性质 行业类别
申请日期 年 月 日
通讯地址 邮政编码
联 系 人 工作部门 职务（职称）
联系电话 传真电话 电子信箱
申
请
取
水
理
由
及
依
据
3
年申请取水总量 万 m
水源类型 河 道 其他
3
年申请取水量（万 m）
取水地点
蓄
取水方式 引
提
计量方式
3
最大取水流量 (m /s) 或
3
日最大取水量（ m/d ）
申请取水期限 自 年 月 日至 年 月 日
取 水 标 的
供水人口
城镇 人
生活
取水 3
年取水量