2010年大学生医疗保险基本政策.ppt

2010 年大学生医疗保险基本政策宁波市城镇医疗保险管理中心二○一○年四月门诊医疗费年度内累计年度累计起付线 100 元,起付线以下部分个人自负起付线以上,三级医院基金支付 30% ,社区医院(包括学校已纳入医保定点的医务室)基金支付 60% ,其他医院基金支付 45% ,发生数 3000 元以上基金不支付一、学生参加居民医疗保险的医疗待遇 1、门诊医疗基本待遇 2、住院医疗基本待遇住院医疗费(年度内累计计算,分为五段), 发生数 15万元以上基金不支付起付标准以下起付线以下部分由个人自负, 起付线额度: 三级医院 900 元; 其他医院 600 元; 社区医院 300 元起付线至 1万元统筹基金支付 73% ,个人承担27%,社区医院住院基金支付比例提高 5个百分点 1万元至 2万元统筹基金支付 78% ,个人承担22%,社区医院住院基金支付比例提高 5个百分点 2万元至 4万元统筹基金支付 83% ,个人承担17%,社区医院住院基金支付比例提高 5个百分点 4万元至 15万元统筹基金支付 88% ,个人承担12%,社区医院住院基金支付比例提高 5个百分点 3、特殊病种治疗项目医疗基本待遇学生发生特殊病种治疗项目的医疗费,由统筹基金支付 80%,个人承担 20% 特殊病种治疗项目: 1 、恶性肿瘤化疗、放疗; 2 、重症尿毒症透析治疗; 3 、属于医保目录的器官和组织移植后的抗排异治疗及肝移植后抗排异治疗; 4 、7种精神类疾病专科治疗:精神分裂症、抑郁症(中、重度)、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病; 5 、系统性红斑狼疮综合治疗; 6 、再生障碍性贫血综合治疗; 7 、血友病治疗。 4、医疗待遇说明: (1)门诊医疗费、住院医疗费和特殊病种医疗费分别累计计算。(2)门诊起付线 100 元,年度内累计计算一次;住院起付线与职工医保一致,年度内按最高标准计算一次,起付线减半政策也与职工医保一致。(3)门诊医疗费封顶线为 3000 元,住院和特殊病种医疗费封顶线各为 15万元,封顶线均指年度内医疗费的发生数。(4)进行医疗费结算时,先扣除个人自费和自付的费用, 其余医疗费用按分段计算,个人自费和自付部分不计入居民医保年度累计。(5)医保的药品和服务项目目录按浙江省统一规定执行, 并与职工医保一致。使用乙类药品,个人先自付比例一般为 3 %,使用乙类项目,个人先自付比例一般为 5% 至20% 。(6)住院、零星报销医疗费以结算时点的年度累计、人员身份、待遇标准(指门诊、住院和特殊病种的基本待遇)计算,连续住院满 12个月时应结算一次。(7)医疗费结算错误应在 30天内重新结算,并按重新结算时点的年度累计、人员身份、待遇标准计算。(8)今年 9月1日起,大学生、研究生只要符合国家计划生育政策,连续参加居民医保 2年的,其在参加居民医保期间的生育医疗费可以享受医保基金补助。享受生育医疗待遇资格以新生儿出生日期对应时间为准,由统筹基金按定额标准一次性补助,定额标准为:正常***分娩 1200 元、***助产术分娩 1500 元、剖宫产术分娩 2000 元(三类定额标准均包括了产前检查费),在婴儿出生 6个月内到市医保中心领取待遇。(9)今年 9月1日起,学生与职工医保参保人员一样,可凭定点医疗机构加盖外配处方专用章的门诊(不包括特殊病种治疗)处方到定点药店购药,处方外配管理办法及定点药店范围参照市区城镇职工医疗保险执行。处方外配发生的医疗费列入参保人员门诊医疗费累计。 5、一年内医保基金可支付最高金额门诊就医最高支付金额:如果门诊就医全部发生在社区医院(或校医院、校医务室),医保基金最高可支付 1740 元;如果门诊就医全部发生三级医院,医保基金最高可支付 870 元。住院就医最高支付金额:以三级医院住院为例,住院医疗费医保基金最高可支付 127843 元。特殊病种治疗最高支付金额:学生如发生特殊病种治疗医疗费,医保基金最高可支付 120000 元。二、就医与结算 1、就医结算享受医保待遇后,学生应随带本人《医疗保险证历本》,选择定点医疗机构门诊、住院或选择定点药店购药。急诊住院未带证历本的,应在 24小时内进行医保住院补登记。发生的医疗费由统筹基金支付的部分由医保机构与医院、药店结算,个人负担的 4个部分由个人与医院、药店结算。个人负担的医疗费包括:自费、自付、自负及承担 4个部分。个人自费:指不属医保支付范围的药品、医疗服务项目费用; 个人自付:指属于医保范围但先由个人支付一定比例的费用,如乙类药品需先由个人自付 3% ,磁共振、彩超等医疗服务项目需先由个人自付 10% ,转上海就医需先由个人自付 15% 等; 个人自负:指门诊自负段、住院