1-新农合补偿政策与服务监管 PPT课件.ppt

一五五中心医院农合办新农合补偿主要政策与服务监管一五五医院钟颖 zhongying155@ 电话: ********** 一五五中心医院农合办主要内容一、 2011 年新农合统筹补偿方案二、定点医疗机构监管三、省级定点医疗服务暨即时结报协议一五五中心医院农合办一、 2011 年新农合统筹补偿方案一五五中心医院农合办 2011 年2月17日,省卫生厅、财政厅、中医管理局联合印发《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》(豫卫农卫〔2011 〕8号),自 3月1日起实施。一五五中心医院农合办?合作医疗基金主要用于建立大病统筹基金、门诊统筹基金(家庭账户基金)和风险基金。?门诊统筹基金(含家庭账户基金)分配比例不应超过基金总额的 25% ( 元)。?统筹基金累计结余应不超过当年筹集的统筹基金总额的 25% ,当年统筹基金结余应不超过当年筹集的统筹基金总额的 15% (含风险基金)。(一)规范基金使用一五五中心医院农合办新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围: ?1、应当由公共卫生负担的;如:计划免疫、妇幼保健、健康教育; ?2、应当从工伤保险基金中支付的; ?3、应当由第三人负担的; (二)明确基金补偿范围一五五中心医院农合办?4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、***、自残、斗殴等造成的; ?5、在境外就医的; ?6、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录范围的。(二)补偿方案医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由新农合基金按规定比例先行支付。新农合基金先行支付后,有权向第三人追偿。(社会保险法) 一五五中心医院农合办?实行大病统筹加门诊家庭账户的地区,可将参合人员个人缴费部分纳入门诊家庭账户,并从财政补助资金中拿出 15-20 元,在乡级全面开展门诊统筹。?参合人员在乡级定点医疗机构门诊就医, 首先扣减家庭账户余额,家庭账户余额扣减为零后,门诊费用按照不低于 40% 的比例进行补偿, 年度个人门诊统筹封顶线为 50元,可在家庭成员内调剂使用。?目前已实行大病统筹加门诊统筹的地区,可继续实施原补偿模式。(三)全面推行门诊统筹一五五中心医院农合办 1、合理设置起付线和封顶线?住院起付线:乡级 100 元县级 400 元市级 1000 元省级及省外 1500 元? 14周岁以下儿童(含 14周岁) 住院的,补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低 50%。?大病补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额(包括门诊慢性病及特殊病种补偿费用)累计计算, 统一提高到 10万元。(四)规范住院补偿一五五中心医院农合办(四)规范住院补偿 2、科学设定补偿比例、分级分段65% 医疗费用> 30000 元部分 55% 20000 元<医疗费用≤30000 元部分 45% 1500 元<医疗费用≤20000 元部分省级及省外 70% 医疗费用> 20000 元部分 65% 10000 元<医疗费用≤20000 元部分 55% 1000 元<医疗费用≤10000 元部分市级 70% 左右医疗费用> 5000 元部分 65% 左右 1000 元<医疗费用≤5000 元部分 50% 左右 400 元<医疗费用≤1000 元部分县级 80% 左右医疗费用> 1500 元部分 75% 左右 500 元<医疗费用≤1500 元部分 50% 左右 100 元<医疗费用≤500 元部分乡级补偿比例纳入补偿范围的住院医疗费用医疗机构级别