《护理不良事件》PPT课件.ppt

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护理不良事件
定义
护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症( 非难免压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、***、走失等）情况。
不良事件分级
Ⅰ级事件（严重事件）
由于护理核心制度执行不到位及操作规程失误造成患者死亡，或是非疾病自然进程中造成永久性器官功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）
在疾病护理过程中造成患者非疾病本身的机体与功能损害：
，打错针，给患者增加痛苦者。
Ⅱ度压疮。
3造成Ⅱ度烫伤。
，导致推迟手术尚未造成严重后果。
。
。
，造成不良后果者。
，影响诊断治疗。
:***、走失、针刺伤、跌倒、坠床、输血输液反应、器械不良反应等非正常事件。
不良事件分级
Ⅲ级事件（未造成后果事件）

虽然有发生错误的事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复，包括以下方面：
，无正当理由，尚未影响诊断治疗。
，发错药（一般药物），尚未发生任何不良反应，无不良后果。
，尚未影响诊断。
，但未造成不良后果者。
，尚未影响诊断。
不良事件分级
Ⅳ级事件（隐患事件）
还没有发生，发生护理不良事件的风险高，危险系数增加，由于及时发现隐患并排除，未形成事实。
不良事件分级
识别护理安全风险
“三重点”
重点
部位
重点人员
重点时间段
的管理
护理安全风险评估----部位
病房管理方面：

、及各项化验单
、用氧安全




护理安全风险评估----部位



（领导、或者爱找茬的病人、无人陪护的病人要注意房间的安排）
（抢救病人、协调方面、费用方面等）

护理安全风险评估----部位
病人的管理方面：
1、压疮管理
2、床头卡
3、重病人床挡
4、换床单过程中存在的问题
5、病人生命体征。
6、物理降温和给病人保暖过程中的问题（冰帽和热水袋的使用）