下载此文档

度版安徽病案质量评定标准.docx


文档分类:医学/心理学 | 页数:约15页 举报非法文档有奖
1/15
下载提示
  • 1.该资料是网友上传的,本站提供全文预览,预览什么样,下载就什么样。
  • 2.下载该文档所得收入归上传者、原创者。
  • 3.下载的文档,不会出现我们的网址水印。
1/15 下载此文档
文档列表 文档介绍
度版安徽病案质量评定标准.docx度版安徽病案质量评定标准
度版安徽病案质量评定标准
度版安徽病案质量评定标准
''
《安徽省病案质量评定标准》包含:门(急)诊病历质量评定标准、住
院病案质量评定标准、住院护理文书质量评定标准。
一、病案质量评级及评分规则:
(一)门(急)诊病历质量评定标准
总分 10 分,质控结果≥ 8 分为合格病历。
(二)住院病案质量评定标准及细则
本标准合用于医疗机构内部运转病历和终末病案进行质量评论。
第一用病历评级法进行挑选:对存在丙级条款的病历或一份病历中
存在三项及以上乙级病历条款缺点的病历不再进行病历质量评分。挑选后的
病历依照评分标准进行质量评论。
终末病案质量评分总分 100 分, 质量检查结果≥ 90 分为甲级病历;大于 75 分且小于 90 分为乙级病历; ≤75 分为丙级病历。 一份病案中存在三项及以上乙级病历条款者则评定为丙级病历。
甲、乙级病历为合格病历,丙级病历为不合格病历。
4.运转病历满分 90 分(减除首页及基本要求各 5 分),评论后换算成
分再评病历等级,等级标准同住院病案。
每一书写项目扣分采纳累加计分方法,扣分最多不超出本项目的标准分值。
(三)病案质量评级条款 : 丙级病历条款 18 项, 乙级病历条款 16 项。
(四)住院护理文书质量评定标准:总分 100 分,折算 10 分,归入整体病
案质量查核中 。
二、病案质量评定标准及细则
度版安徽病案质量评定标准
度版安徽病案质量评定标准
度版安徽病案质量评定标准
''
(一)、门(急)诊病历质量评定标准
项目
标准分
缺欠内容及减分标准
减分
减分
原由
门(急) 诊病历首页
9 项(姓名、 性别、出生年代、 民族、
婚姻状态、职业、工作单位、地址、药物过敏史)或门诊
一般
手封立面 5 项(姓名、性别、年纪、工作单位或地址、药
1
物过敏史) 内容缺一项减 分;未标日期减 分;急
要求
诊未注明时分减
分;未注明科别减
分;笔迹潦草、
错别字、涂改、跨行每处减
分。
主诉
1
缺主诉减 1 分;主诉不完好减

分;
复诊取药缺反应病史的描绘减

分。
不可以与主诉联合减
1 分;不可以反应病情开端、演变减
1
分。
病史
2
复诊病历未描绘经过、治疗后的结果及病情变化减

分;初诊缺必需鉴识资料或复诊时未予增补各减

分;
缺与本次诊断有关既往史减
分,或既往史记录不全减
分。
遗漏一般阳性体征减
分;遗漏重要阳性体征或有鉴识
体检
2
诊断的阴性体征减
1 分;遗漏与本次就诊疾病有关主要系
统脏器的检查,每项减
分。
协助检查

缺与诊断或鉴识诊断有关的协助检查减

分,检查结果
无记录减 ~
分。
诊断
1
缺诊断建议减 1 分;诊断不规范减
分。
诊断方案不正确、不实时、不合理,每项减

分;缺危
重患者门(急)诊急救记录减
2 分;缺留观记录减
1 分(急
办理
2
诊患者因病情需要留院察看,
应有留观记录, 要点记录观
察时期的病情变化和诊断举措,并注明患者去处);
不可以实时诊断未按规定要求会诊减
1 分。
署名

缺医师署名减
分;医师署名没法辨识减

分;实****br/>深造医师书写门(急)诊病历无上司医师署名减

分。
共计 10
备注:
1、本评分标准依据 2010 版原卫生部《病历书写规范》 中的门诊病历书写要求及内容拟订。
2、本评分标准总分 10 分

度版安徽病案质量评定标准 来自淘豆网www.taodocs.com转载请标明出处.

相关文档 更多>>
非法内容举报中心
文档信息