电梯监督检验申请书.doc

JSJL186-2016A
: .
电梯监督检验申请书
沈阳特种设备检测研究院
我单位施工的电梯如下：
设备类型
乘客电梯
载货电梯
自动扶梯
自动人行道
杂物电梯
液压电梯
台 数
共计 台，现依据《中华人民共和国特种设备安全法》 、《电梯监督检验和定期检验规则》、
《电梯使用管理与维护保养规则》、《特种设备注册登记与使用管理规则》 的有关规定，我单
位已将资料准备完毕，请贵院相关检验人员与我单位的 同志联系确定具体检
验事宜，联系电话： ，电梯安装地
址： 。
电梯施工单位（公章）
（本单位对所提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责）
申请日期： 年 月 日
以下由沈阳特种设备检测研究院填写:
监督检验受理程序
项 目
经办人签名
日期
备注
受 理
施工单位凭告知书及申请表办理 监督检验受理事宜
检验派工
施工单位凭申请表及收费通知单 第一联办理
资料审查
资料不齐全或无效时由检验人员 岀具资料审查补正单
自动扶梯与自动人行道安装监督检验资料清单（一）
资料名称
编号
（型式试验合格证编号）
制造
资料
□制造许可证明文件
□电梯整机型式试验合格证书或者报告书
□产品质量证明文件
制造 资料 （安全 保护装 置和主 要部件 型式试 验合格
证）
□含有电子元件的安全电路（如果有）
□可编程电子安全相关系统（如果有）
□梯级或者踏板等承载面板
□驱动主机
□控制柜
□梯级（踏板）链
□玻璃护壁板
□
□
□
□
□
□
制造
资料
□电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路
□安装使用维护说明书
安装
资料
□特种设备安装改造维修许可证
□特种设备安装改造维修告知书
□施工方案
□用于安装该电梯的驱动站、 转向站及总体布置图或土
建工程勘测图
□制造单位委托施工合同或同意证明
□施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证
安装单位（盖章）：本单位对清单中提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。
特检院检验人员（签字）： 日期： 年 月 日
注：“编号”，无编号的打“V”，不涉及的打，不合格的打“ X”，不齐全的要补齐再申报。
。
自