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车险理赔调查及奖励办法
第一章总则
第一条 为提高全员内部调查减损积极性，进一步提升车险查勘、
调查工作质量，搭建以内部调查减损为主，外部调查减损为辅的联动 机制，有效防范和化解欺诈风险，保障公司经营健康发展，制定本办
法。
第二章
释义及调查原则
第二条 理赔调查：理赔调查人员依法对受理的案件进行核实,
确定保险事故的性质、原因等与保险合同成立的诚信基础，为及时、 准确、公平地做出理赔决定提供依据的活动。
第三条欺诈案件、举报及奖励释义
欺诈案件：被保险人、外部单位、团伙、公司员工、内部单位等
通过单独或串谋利用（或虚构）车险事故，以获取不当利益为目的, 进行保险欺诈所涉及的案件。
举报：外部人员（非公司内部员工）将上述欺诈案件的事实、查
处线索等信息通过各种形式向公司检举、揭发和反馈的行为。包括实 名举报和匿名举报。
奖励：根据举报人提供的事实依据、线索等信息对欺诈案件进行
查处并挽回公司损失利益后,
给予举报人一定的物质或其它奖励。
第四条 理赔调查基本原则：统一管理、分级负责、及时有效、
合法合规、严格保密、不惜赔、不错赔。
第三章理赔调查类型
第五条 理赔调查：按实施主体分为内部和外部调查，按专业系
列分为车物调查和人伤调查。
（一）内部调查是指由内部人员独立完成、无公司以外人员协助、
参与的理赔调查。
（二）外部调查是指通过委托外部第三方，由第三方独立或在举
报人、公司协助下完成的理赔调查。
（三）理赔调查工作开展应遵循内部调查优先原则，内部调查可
取得同样成果的不得转为外部调查。
第六条 外部调查委托的第三方包括但不限于公、检、法部门、
专业调查公司和保险公估公司等。
第七条鼓励各机构和第三方签订合作调查协议，以持续稳定开
展理赔调查合作。机构在选择调查合作公司及保险公估公司等第三方 外包服务商时，应将其合法资质、财务状况、内部反欺诈制度和流程
规定等作为关键因素考虑，但不得将反欺诈管理责任外包。
机构签订调查合作协议必须报审批。由车险部审批同意后报总公
司车险部门备案。审批环节为：中支公司理赔部负责人、中支公司负 责人、车险部法务岗、车险部分管责任人、车险部负责人、车险部分
管总、总经理。
第四章
理赔调查流程
第八条 理赔各环节工作中发现案件存在需核实的风险，均应以
书面形式（含邮件方式）通知理赔经理及相关调查岗人员，提请理赔
协查。损失金额超1万元的案件，可提请专项调查，理赔经理需参与 制定所有风险调查方案。
第九条需专职调查或受理的举报案件，受理人应在受理当天转
机构理赔负责人处理，由机构理赔负责人向车险部重案管理科报备, 并抄送车险部相关领导O
第十条 车险部重案管理科应在1个工作日内审核机构提请的
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调查案件，确定是否需开展调查并回复提请人，同时抄送机构理赔部 经理、重案管理科科长。对于确定需调查案件，应制定调查方案，迅 速展开调查。未结案案件在发起调查同时，应立即通知核赔人员采取
冻结措施处理。
第十一条
经机构理赔部评估案件调查难度较大，无法正常或继
续调查的，机构理赔负责人可发起申请，提交外部第三方渠道调查, 待同意后，方可提父外部并实施调查。
第十二条需提交第三方调查的异地委托案件，必须征得承保及
出险地公司车险部经理同意，并以承保公司意见为主。批复邮件作为
判断是否合理委托外部调查及因成功减损需支付调查奖励费的依据
之一。
第十三条
案件调查结束后，由机构理赔负责人制作调查报告报
直接领导并抄送车险部请示处理意见。异地委托案件，同时必须征得 承保公司车险部经理同意，并以承保公司意见为主。
第十四条 实现减损或拒赔后，将相关证据和意见录入网上车险
理赔系统对应赔案，在缮制说明栏录入调查类别（内部调查/外部调
查）并录入减损金额。
第十五条
调查参与人员应对举报人信息、调查信息和资料进行
严格保密，不得向外透露任何有关案件的调查信息和资料。
第五章
理赔调查范围
第十六条 下列车险案件必须实施调查，并出具调查报告:
（一）盗抢、自燃、火灾案件，但对于有消防部门出具的写明起
火原因火灾证明的自燃、火灾案件除外；
（二） 所有涉及人员死亡案件、VI级（含）以上伤残且伤者居住 在承保机构所属省（直辖市）行政区域内案件；
（三） 伤者（不含重伤放弃治疗者）出院超过15天后死亡案件；
（四） 误工时间超过180天，且误工者收入超过赔偿标准适用地 的职工平均工资案件；
（五） 损失金额5万元（含）以上案件，必须核实驾驶证、行驶
证