如何写好病历课件.ppt

如何写好病历
一、病历 概念
二、病历 意义
三、病历书写 标准
四、病历 分类和组成
五、病历中常见 问题
六、怎样写好病历
七、病历质量 四级质控
一、病历 概念
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成 文字、符号、图表、影像、切片等资料 总和, 包含门（急）诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检验、诊疗、诊疗、护理等医疗活动取得相关资料, 并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计 行为。

——（卫生部·病历书写基础规范 ）
二、病历 意义
1、对医生而言;
2、对患者而言;
3、医教研活动;
4、医院管理方面;
5、法律证据方面;
6、医疗保险方面。
书写病历是医生最基础 基础功。
书写病历是临床实践中一项十分关键 工作。书写完整 规范 病历, 是培养临床医师临床思维能力 基础方法, 是提升临床医师业务水平 关键路径。病历质量 优劣是考评临床医师实际工作能力 客观检验标准之一。
三、病历书写 标准
客观
真实
正确
立刻
完整
规范
就是患者所患疾病实实在在存在 、不以人 意志为转移 一切现象, 是患者身上所反应出来 内容。
就是医师问询病史、检验患者后, 对患者陈说 病史和检验到 有意义 特征分析在病历上 表现。
就是要求医师从患者提供 大量相关疾病 陈说语言中找出与此次患病相关 内容, 进行加工和提炼。
指医务人员必需在要求 时间内完成病历统计内容 书写。比如, 患者入院24h内完成入院统计。
就是医师问询病史及查体要具体、周全, 病历中 全部资料不得丢失。
病历书写应规范使用医学术语。
四、病历 分类和组成
1、病历分类: 门急诊病历（含急诊观察病历）和住院病历。
2、住院病历组成。
3、病程统计组成。
4、病程统计反应出什么？