如何写好病历课件.ppt

如何写好病历
病历书写 目 是什么?
?
检验?
?
?
病历 意义
是临床实践 原始统计,是医疗质量 文字文字表示
反应患者病情及诊治情况
为医院管理提供医疗工作信息
为科研和教学提供宝贵 原始素材
反应医院医疗质量、学术水平及管理水平
更是发生医疗纠纷时进行处理、判定诉讼中判定医务人员过失和医疗活动与损害后果之间因果关系 关键证据。
医疗纠纷诉讼日渐激化 今天, 医疗文书 证据作用被大大夸大了, 病案等医疗文书 规范化书写也更为关键, 其质量要求也会趆来趆高。病案内容是否全方面、详尽、正确、成为很多纠纷处理 焦点。
病历书写过程是医生对一个病人 诊治过程过程。在这个过程中, 医生经过问诊, 体检、辅助检验等一系列 活动, 获取获取第一手临床资料, 对病人 病情作出分析判定, 得出正确 诊疗, 施以正确 诊疗。
一份完整、缜密 病历, 是临床诊治 最基础 依据。
假如病历书写马马虎虎, 前后矛盾, 对病情病情改变、关键辅助检验结果不立刻统计, 这么 病历在临床施治 过程中无法提供正确 信息, 作出正确 判定和诊疗。
高质量 诊治必需贯穿于高质量 病历之中
医 生 要
做对, 并要记对
不要错, 不写错
不错改, 更不要篡改
病历几乎决定着影响着纠纷 发生发展以及结局。
书写完整而规范 病历, 是培养临床医师思维能力 基础方法, 是提升临床医师业务水平 关键路径, 住院医生经过 大量 , 要求严格 病历书写过程, 达成提升对多种疾病 认识目 。是一个成长过程。
病历书写质量 优劣是考评临床医师实际工作能力 客观客观检验标准之一。
每位临床医生必需以高度负责 敬业精神, 以实事求是 态度。认真写好病历。
写大病历 阶段至为关键, 要经过它形成成一个终生不改****惯, 即: 在诊务繁忙之中也能如条件反射般利用, 在诊治病人中不遗漏任何关键点。这种训练是短暂短暂 , 稍纵即逝, 一旦落课无法法再补, 切勿等闲视之。
——张孝骞
让我们谨记老一辈临床医学家、医学教育学家张孝骞教授 教诲努力共勉之。
愿我们 医务人员对 关心珍惜负责精神, 对工作 严谨、求精、勤奋、奉献 精神, 经过病历书写表现在整个病历 字里行间, 使病历对医疗、教学、科研、预防、医院管理和法制等做出更析更多 贡献。
病历书写依据
《病历书写基础规范》卫生部
3月1日起施行
《福建省病历书写规范》福建省卫生厅 9月下发