急性胆囊炎医疗护理查房ICU课件.ppt

急性胆囊炎医疗护理查房ICU
护理查房
——superwoman
体格检查、实验室及器械检查
总结与评价
目 录
姓名: 陈朝殿
床号: 1
住院号: 638315
性别: 男
年纪: 87岁
职业: 退（离）休人员
民族: 汉族
基本资料
主 诉:发烧、腹痛伴恶心呕吐十小时
现病史:患者十小时前无显著诱因下出现畏寒发烧, ℃, 同时感有腹痛, 腹痛以右上腹为主, 连续发作, 进行性加重, 出现恶心呕吐一次, 为胃内容物, 家眷自行购置“胃药”（具体不详）, 服用后效果不佳, 患者仍然反复发烧, 有腹痛, 遂来我院急诊, 查胸片+立位腹部正位片示两肺感染可能, 肠腔散有积气。B超示胆囊肿大、胆囊炎、胆总管及肝内胆管扩张, 脾、双肾未见显著异常; 全腹部CT（平扫+增强）示: 胆囊炎、胆石症, 胆总管下段结石伴胆系扩张, 肝囊肿, 左肾囊肿, 急诊予抗感染、退热、补液等诊疗, 但患者仍有腹痛, 急诊拟“急性胆囊炎”收住入院深入诊治。
基本资料
既往史: 既往体质通常, 否认“糖尿病、高血压、冠心病”病史, 今年四月份曾因“急性胆囊炎、胆总管扩张”在我院阳湖院区住院诊治, 经抗感染等诊疗后好转出院; 否认手术及外伤史, 无输血史。否认食物、药品过敏史。预防接种史不详。
基本资料
体格检验
体温 ℃ 脉搏 109次/分 呼吸25次/分
血压 103/76mmHg 神清, 精神萎, 发育正常, 营养通常, 平车推入病房, 查体合作。皮肤、粘膜无瘀点、瘀斑, 全身浅表淋巴结未及肿大, 巩膜轻度黄染, 双侧瞳孔等大等圆, ,对光反射灵敏。
体格检验
口唇不绀, 咽无充血, 扁桃体不肿大, 颈软, 气管居中, 颈静脉无充盈, 肝颈静脉回流征阴性, 胸廓无畸形, 双侧呼吸运动对称, 双肺呼吸音粗, 可闻及少许湿性罗音, 心界不扩大, 心率: 109次/分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部饱满, 右上腹有轻度压痛, 无反跳痛, 墨菲氏征（+）, 腹部叩诊鼓音, 肝脾肋下未及, 双肾区无叩痛, 无移动性浊音, 四肢肌力5级, 肌张力正常, 双下肢不肿, 生理反射存在, 病理反射未引出。
体格检验
胸片+立位腹部正位片示两肺感染可能, 肠腔散在积气
B超示胆囊肿大、胆囊炎、胆总管及肝内胆管扩张, 脾、双肾未见显著异常
血常规: 白细胞: ×109／L, N: %, 血红蛋白: 146g／L,血小板: 136×109／L
急诊肝功效: 总胆红素: , 结合胆红素: , , 白蛋白: , ALT: , r-GTT: , 血淀粉酶:
全腹部CT（平扫+增强）示胆囊炎, 胆石症, 胆总管下段结石伴胆系扩张, 肝囊肿, 左肾囊肿
试验室及器械检验