麻醉知情同意书版.docx

麻醉知情同意书版
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麻醉知情同意书
姓名

性别

年龄

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病区

床号

住院病历号
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术前诊断：
患者因患 疾病，拟行手术治疗，根据患者病情，拟在
麻醉方式下行手术治疗。 麻醉医师将
严格遵守医疗原则，按麻醉操作规范认真进行操作。但是，在现有医学科技水平条件下，仍可能
出现某些无法预料或不可防范的不良后果。 本麻醉医师已针对患者病情， 结合既往病史、 药物反
应等情况，提出了适合患者的麻醉方案，且向患者（代理人）充分说明了选择该麻醉方式的理由
及优、缺点，并说明了在病情出现变化和手术需要的基础上需要调整麻醉方案。 同时将有可能出
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现的风险充分向患者 （代理人） 交代，一旦发生上述情况， 可能加重原有病情、 出现新的病变 （损害）甚至危及患者生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能出现不良后果。是否同意实施此麻醉方案，请书面表明意愿并签字。
麻醉医师签名：
年 月 日 时 分
本人系患者（代理人） ，（患者）因患 疾病，拟接受手术治疗， 经麻醉医师向我交代选择上述麻醉方式的理由及优、 缺点以及可能出现的风险后， 对医师以上说明及本页背面举例讲解的共 条告知内容我已充分理解，且愿意承担上述麻醉风险，同意并委托麻醉医师实施以上麻醉方案， 并授权麻醉医师在基于病情和手术需要的基础上调整麻醉方案。因系本人意愿，目前以及以后不再对上述问题提出异议。
患者（代理人）签名：
患者近亲属签名： 与患者的关系：
年 月 日 时 分
本人系患者（代理人） ，（患者）因患 疾病，拟行手术治疗，经麻醉医师向我交代选择上述麻醉方式的理由和优、 缺点以及可能出现的风险后， 我已充分理解以上说明及本页背面举例讲解的共 条告知内容，并充分理解拒绝麻醉将导致停止手术并引发相应的风险。 我决定拒绝接受上述麻醉方案。 因系本人意愿， 目前及以后对此不提出异议。
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患者（代理人）签名：
患者近亲属签名：

与患者的关系：
年 月 日

时

分
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麻醉不良后果及及医疗风险告知内容
麻醉前准备、麻醉中及麻醉后可能