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安定区香泉中庄小学
学生身体状况、饮食****惯摸底
敬爱的各位同学:
为贯彻落实“安全第一”的指导思想,为保障你的安全,根据上级主管部门的文件精神,特组织健康情况登记,请家长(或学生)如实将自己的身体健康状况告知学校,以避免一些不必要的意外发生。
学 生 姓 名
所在班级
性别
健 康 状 况
健康( ) 良好( ) 较差( )
是否特异体质
是( ) 否( )
身患何种特异体质
其 它 说 明
是否适合参加体育活动
家 长 签 名
备注:1、特异(包括过敏)体质情况包含:先天心脏病、癫痫、肺结核,高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。
2、其他需要特别说明:是指除特异体质外,学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。
3、请您如实填写表格的相关信息。便于在集体活动或体育课上加以照顾,使特异(包括过敏)学生无论在学****课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱,为他们顺利完成学业奠定基础。
小学生饮食情况调查表(在评论上写序号)
1、 饮食时,是否注意营养的搭配?
2、你喜欢哪一类食物:
3、你是否有偏食的****惯?
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你偏哪类:
A、牛羊肉类
4、你是否有厌食的****惯?
你厌哪类?
A、肉类
5、你是否有吃泡面的****惯?
(主食)
6、你喜欢下列哪类食品和饮料?喜欢的写在横线上:----------------
可乐等汽水类、茶类、水果汁类、牛奶类、矿泉水类、薯条(片)类、饼干、饼、面包、话梅类、蛋糕、糖果类、果冻类、干果类、鸡翅、鸡腿、粽子、其它……
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