脑梗护理查房OSCE课件.ppt

脑梗护理查房OSCE
内容概要
一、OSCE介绍
二、OSCE综合评定
二、病史整合汇报
三、护理程序
四、康复工程健康宣传教育
OSCE介绍
OSCE 是1975 年由Harden 等率先提出,
客观结构化临床考试(Objective Structured Clinical Examniation OSCE)
关键方法是由标准化患者经过环境逼真模拟来训练考评医学生临床技能和沟通能力。
它突破了医学教育中传统书面考试方法, 是评定临床医师、药剂师、护士、实****医生和一般医学生等临床操作技能新方法。
OSCE实际上就是针对多种评价目（包含搜集病史; 体格检验; 利用诊疗性辅助检验; 诊疗能力; 作出医疗决议能力; 实施医疗决议能力; 继续医疗决议能力; 继续诊疗护理能力; 正确处理医患关系; 职业态度等）所能采取多种评价手段综合体, 是现在较全方面评价体系。
OSCE综合评价体系
病史整合汇报
基础信息
姓名: 赵建耀
床号: 20床
年纪: 48岁
民族: 汉
学历: 初中
职业: 农民
医保类型: 自费（外地新农合）
诊疗: 脑梗死
高血压3级
入院日期: 2015-3-1
住院号: 201505376
病史汇报
主诉: 右侧肢体无力近1月
患者于2015年02月2日夜间无显著诱因下忽然出现右侧肢体无力, 右上肢不能持物, 右下肢不能独自站立, 伴有言语含糊不清及饮水呛咳, 后出现发烧、咳嗽、咳痰。
送至安徽神经病学研究所住院诊疗, 行头颅MRI+MRA提醒: 左侧额颞叶大面积脑梗死, 左侧颈内动脉显影欠佳, 左侧大脑中动脉显著纤细。给予药品诊疗后效果欠佳。
于2015年2月6日转入南京军区总医院神经内科诊疗, 诊疗后病情好转, 后患者回归当地县医院继续诊疗。
现在患者存在右侧上下肢无力, 言语欠清楚, 饮水偶有呛咳, 日常生活大部分依靠, 今为求深入肢体康复诊疗, 门诊拟“脑梗死”收住我科。
病史汇报
既往史: 2月前患者有脑梗塞病史, 未遗留显著肢体功效障碍及言语功效障碍。发觉高血压5年, 最高测180/120mmhg, 未正规监测血压及服药诊疗。发觉高血脂近1月, 现在口服阿托伐她汀钙片调脂, 否认有心脏病、糖尿病等疾病史。无过敏史。
个人史: 育有一儿一女, 女儿上大学, 儿子现待业。
家族史: 父亲“软骨病”致全身无力瘫痪逝世, 母亲患高血压, 冠心病, 冠心病发作逝世。
通常查体
T: ℃ P: 88次/分 R: 19次/分 BP: 140/100mmhg
神清, 精神通常, 言语欠清楚, 双侧瞳孔等大等圆, 直径约3mm, 光敏, 双侧额纹对称, 右侧鼻唇沟稍变浅, 口角稍左歪, 伸舌左偏。
右侧肩关节疼痛, 活动受限。
左侧肘关节屈伸范围10°-100°
右侧肘关节屈伸范围15°-90°
左上肢肌力、肌张力正常, 右上肢肱二头肌反射、桡骨膜反射较健侧稍活跃, 左下肢肌力、肌张力正常, 右下肢膝反射、跟腱反射较健侧稍活跃, 右侧Babinski征未引出。
专科查体
: 右上肢2期, 右手1期, 右下肢2期。
: 右侧上下肢深浅感觉减退。
: 右侧上下肢肌张力减低。
: 髌骨上10cm: 左侧42cm, 右侧42cm;
髌骨下10cm: 左侧31cm, 右侧32cm。
: 坐位平衡0级, 站立平衡0级。
护理查体
Braden评分16分
疼痛评分3分
ADL日常生活功效评分40分
Morse评分45分（偏瘫15分, 步态不稳20分, 使用轮椅10分）