机动车驾驶人身体条件证明正反面 机动车驾驶证申请表及科目一预约(样板).pdf

机动车驾驶人身体条件证明(编号)姓名性别出生日期国籍申身份证号码请明名称申人申请/已具有的请信档案编号息准驾车型代号人邮寄填联系电话地址报事本人如实申告□具有□不具有下列疾病或者情况照片项申告□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕事□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆项□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除红绿色盲身高(cm)辨色力□有□无(医疗机构章)左眼□是□否医视力是否矫正疗右眼□是□否年月日机构左耳填听佩戴助听装置运动功能障碍躯干和颈部写力□是□否□有□无右耳事项左上肢左下肢上下肢右下肢肢右上肢双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立□是□否申请方式□本人申请□委托________________________代理申请身份证明姓名号码名称委托代理人信息联系地址电话申请人签字:医生签字:代理人签字:填表说明一、使用黑色、蓝色墨水笔,用中文填写,字体工整、不得涂改。二、标注有“□”符号的为选择项目,选择后在“□”中划“√”。三、本表所设各栏均应认真填写,不得空项。其中,“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填写;“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办的医生填写并签字,对于肢体不健全的,应当写明肢体缺失的部位和程度。“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。申请机动车驾驶证的身体条件按照《机动车驾驶证申请和使用规定》(公安部令第111号)规定,申请机动车驾驶证的人,应当符合下列身体条件: 1、身高:申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的,身高为155厘米以上。申请中型客车准驾车型的,身高为150厘米以上; 2、视力:申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的,。申请其他准驾车型的,; 3、辨色力:无红绿色盲; 4、听力:两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的,可以申请小型汽车、小型自动挡准驾车型的机动车驾驶证; 5、上肢:双手拇指健全,每只手手指必须有三指健全,肢体和手指运动功能正常。但手指末节残缺或者右手拇指缺失的,可以申请小型汽车、小型自动挡准驾车型的机动车驾驶证; 6、下肢:双下肢健全且运动功能正常,不等长度不得大于5厘米。但左下肢缺失或者丧失运动功能的,可以申请小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证。右下肢、双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立的,可以申请残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证; 7、躯干、颈部:无运动功能障碍。机动车驾驶证申请表受理岗签字签章档案编号姓名性别出生日期国籍身份号码证明申名称请号码人邮寄信照片息地址固定电子邮箱电话移动邮政编码电话□初次申领属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的,还应填写所持驾驶座种类:□增加准驾车型申请的准驾车□持军警驾驶证型代号□军队驾驶证□武警驾驶证□香港驾驶证□澳门驾驶证□台湾驾驶证□外国驾驶证□持境外驾驶证申□证件损毁换证□转入换证□有效期满换证时无法提供居住、暂住证明原因:请业□达到规定年龄换证□自愿降低准驾车型换证申请的准驾车型代号务种类□身份信息变化换证变化事项变化后内容□补证□丢失□其他□注销