保险理赔管理概要.ppt

1. 保险理赔的含义
什么是保险理赔？
保险理赔是指保险人在保险标的发生风险事故后，对被保险人提出的索赔请求进行处理的行为。保险理赔涉及保险合同双方的权利与义务的实现，是保险经营中的一项重要内容。
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保险理赔的意义
投保人投保的主要目的是为了在发生保险事故的时候得到保险赔偿。因此，保险理赔的意义在于以下几个方面：
保险理赔能使保险的基本职能得到实现，即理赔是保险人依据保险合同履行保险责任、被保险人享受保险权益的实现形式
保险理赔能及时恢复被保险人的生产，安定其生活，促进社会生产顺利进行与社会生活的安定，提高保险的社会效益
保险理赔可以发现和检验展业承保工作的质量
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保险理赔工作主要由理赔人员来做。保险理赔人员作为专门从事保险理赔工作的人员分为两种类型：保险公司的专职核赔人员与保险代理人。
他们主要负责：
确定造成损失的真正原因
确定损失是否属于保险责任
确定损失程度和损失金额
确定赔偿金额
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1. 保险理赔的方式
保险公司在出险后依据保险合同约定向保户理赔有两种方式：赔偿和给付。
赔偿与财产保险对应，指保险公司根据保险财产出险时的受损情况，在保险额的基础上对被保险人的损失进行的赔偿。保险赔偿是补偿性质的。
给付与人身保险对应，在出险时，保险公司只能在保单约定的额度内对被保险人或受益人给付保险金。即人身保险是以给付性质的。
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1. 保险理赔的时效
保险索赔须在索赔时效内提出，超过时效，被保险人或受益人不向保险人提出索赔，不提供必要单证和不领取保险金，视为放弃权利。险种不同，时效也不同。
索赔时效应当从被保险人或受益人知道保险事故发生之日算起。保险事故发生后，投保人、保险人或受益人首先要立即止险报案，然后提出索赔请求。
保险人理赔审核时间一般不应超过30日。达成赔偿或给付保险金协议后10日内，保险公司要履行赔偿或给付保险金义务。核定不属于保险责任的，应当自核定之日起3日内发出拒赔通知书并说明理由。
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2. 保险理赔的原则
重合同，守信用的原则。保险合同所规定的权利和义务关系，受法律保护，因此，保险公司必须重合同、守信用，正确维护保户的权益
坚持实事求是的原则。在处理赔案过程中，要实事求是地进行处理，根据具体情况，正确确定保险责任、给付标准、给付金额。实事求是的原则还体现在通融赔付方面
主动、迅速、准确、合理的原则
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通融赔付
所谓通融赔付，是指按照保险合同条款的规定，本不应由保险人赔付的经济损失，由于一些其他原因的影响，保险人给予全部或部分赔偿或给付。
保险人在通融赔付时应掌握的要求有：第一，有利于保险业务的稳定与发展；第二，有利于维护保险公司的信誉和在市场竞争中的地位；第三，有利于社会的安定团结。
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主动、迅速、准确、合理的原则
“主动、迅速”，即要求保险人在处理赔案时积极主动，不拖延并及时深入事故现场进行查勘，及时理算损失金额，对属于保险责任范围内的灾害事故所造成的损失，应迅速赔付。
“准确、合理”，即要求保险人在审理赔付时，分清责任，合理定损，准确履行赔偿义务。
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接受损失通知书
审核保险责任
进行损失调查
赔偿给付保险金
损余处理即代位求偿
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接受损失通知书
保险事故发生后，被保险人或受益人应将事故发生的时间、地点、原因及其他有关情况以最快的方式通知保险人，并提出索赔请求。这是被保险人必须履行的义务。
被保险人发出损失通知的方式可以是口头的，也可以用函电等其他形式，但随后应及时补发正式书面通知，并提供必需的索赔单证。如损失涉及第三者责任，被保险人还需出具权益转让书给保险人，由保险人代为行使向第三者责任方追偿的权益。
接受损失通知书意味着保险人受理案件。
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