病案分析讨论1.ppt

孙飞，男，32岁，公司职员，已婚。家庭关系融洽，社会交往正常。2010年3月23日初诊。
主诉：发热伴鼻塞流涕2天。
现病史：患者于2天前因劳累受凉，是夜开始恶寒，发热，鼻塞，流清涕，睡眠欠佳。次日晨起鼻塞加重，发热不恶寒，午后热甚，微恶风，汗出不多，自测体温38℃。第三天自觉鼻塞，头痛，周身酸楚，遂来院就诊。刻下：发热重，恶风，鼻塞，流浊涕，头身疼痛，吐粘痰。
既往史:既往体健，无其他内科疾病史。
家族史:否认家族病病史。
过敏史:否认药物、食物过敏史。
查体：℃，P96次/分，R24次/分，BP110/70mmHg。患者神清，舌红，苔薄黄，根部略厚，脉浮数。咽部轻度充血，扁桃体不肿，心肺正常。
实验室检查：血常规：×109/L，中性粒细胞70%，淋巴细胞25%， ×1012/L。
病案导入
第一页，共18页。
1．本例患者目前所患的是何病何证？请具体分析。
2．本例患者存在的护理问题有哪些？如何解决？
提出问题
分析思路
行动方案
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第二页，共18页。
1．辨病分析
患者以发热、恶风、鼻塞、流浊涕、头身疼痛为主要表现，病程短，全身症状不显著，故属感冒范畴之普通感冒。发病以来无壮热、寒战，无传变症状，故不属于温病。
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第三页，共18页。
2．辨证分析
患者为青年男性，既往体健，故可排除体虚感冒。患者有劳累受凉病史，风寒乘虚侵袭，卫表失和，腠理疏松，肺气失宣，故见恶寒、发热、恶风、鼻塞流涕、吐白粘痰；青年男性，阳盛之体，外感风寒有入里化热之势，风热上攻，故见发热重、咽部轻度充血、头痛、舌红、苔薄黄、脉数。综上，本病为风寒袭表，引起卫表不和、肺失宣肃，邪正相争，郁热于里，辨为风热感冒。
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第四页，共18页。
3．辅助检查
本次实验室检查无特殊临床意义。本病为外感表证，属现代医学上呼吸道感染范畴，故可根据病情变化进行必要的检查，如咽拭子培养、胸片等，以了解病原体情况和感染程度。
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第五页，共18页。
4．目前存在的护理问题
（1）发热、恶风：与外感风寒，郁热于里，卫表不和有关。
（2）鼻塞、流涕：与邪犯肺卫，肺气失宣有关。
（3）头身疼痛：与风寒、风热侵扰清空，闭阻脉络有关。
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第六页，共18页。
1．测量体温：
每六小时测量一次体温，做好记录。注意体温的变化，尤其是药后或实施护理措施之后体温的变化。
2．病情观察：
1）观察汗出及头身疼痛情况。
2）观察鼻涕、痰液的色、质。
3）观察脉象、心律、心率等变化。若出现心慌、悸动不安、胸闷等症状，及时汇报医生。
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第七页，共18页。
3．生活起居护理：
1）嘱患者静卧休息，减少外出，避免劳累。
2）病室定时开窗通风，忌直接吹风。
4．饮食护理：
1）鼓励患者多饮温水。
2）饮食宜清淡、易消化、富营养 。
3）忌食辛辣刺激、油腻、煎炸食物，戒烟、酒 。
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第八页，共18页。
5．用药护理：
1）汤药武火快煎，香气大出即取之温服，服后静卧休息，稍加衣被，以周身微微汗出为佳，不可过汗。
2）服药后忌食酸冷之品，忌汗出当风，防复感。若汗出热退、脉静身凉，不必尽剂。
6．降温方法：
1）温水擦浴。水温32℃～34℃，擦浴前先放冷水毛巾于患者头部，放热水袋于足部，重点擦腋窝、腘窝、腹股沟等处，不宜擦胸前、腹部。禁用冷敷或酒精擦浴。
2）可在患者背部膀胱经及督脉上进行刮痧、推拿、拔罐等操作，以缓解感冒诸证。
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行动方案
第九页，共18页。
7．口腔护理：
保持口腔清洁，可用淡盐水或银花甘草液漱口。
8 ．宣通鼻窍：可用热毛巾热敷鼻额部，或蒸汽熏蒸，也可用拇指、食指指端按摩迎香穴20～30次。指导病人掌握擤鼻涕的正确方法。
9．情志护理：
及时回答患者疑问，安慰患者，帮助其保持心情舒畅。
10 .健康教育：教育患者慎起居，适寒温。锻炼身体，增强体质，以御外邪。避免过度劳累。
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