放射性药品使用许可证申请表汇编.doc

.
.DOC资料.
放射性药品使用许可证申请表汇编
-----------------------作者：
-----------------------日期：
附件一
放射性药品使用许可证申请表
申请单位
（盖章）
申请许可证类别
申请日期 年 月 日
.
.DOC资料.
国家食品药品监督管理局制
填表需知
请用正楷书写或打字填写本表，一式四份。字迹不清，填写项目不全恕不受理。
申请表内“使用放射性药品科（室）主要情况”栏以科（室）为单位分别填写。如一家医疗机构的使用放射性药品科（室）超过两个时，可复印此页使用。
申请表内所填各栏空格如不够可另附纸。
.
.DOC资料.
医疗机构名称：
法人代表：
地址：
电话：
使用放药科（室）名称
使用放药类别
科（室）联系电话
.
.DOC资料.
医
疗
机
构
自
查
情
况
.
.DOC资料.
使用放射性药品科（室）主要情况(一)
使用科（室）名称
使用放药类别
负
责
人
姓 名
年 龄
职 务
技术职称
学历
学位
全日制教育
毕业院校系及专业
在职教育
姓 名
年 龄
职 务
技术职称
学历学位
全日制教育
毕业院校系及专业
在职教育
人员情况
主任医师（人）
副主任医师（人）
主治医师（人）
医师（人）
药师（人）
技师（人）
人员培训情况
科（室）总面积（M2）
制剂配制室面积（M2）
质检室面积（M2）
检验、诊断、病房面积（M2）
.
.DOC资料.
放
射
性
药
品
使
用
情
况
药品名称
使用（配制、研制）方式
药品名称
使用（配制、研制）方式
配
制
设
备
仪
器
质
检
仪
器
.
.DOC资料.
使用放射性药品科（室）主要情况(二)
使用科（室）名称
使用放药类别
负
责
人
姓 名
年 龄
职 务
技术职称
学历
学位
全日制教育
毕业院校系及专业
在职教育
姓 名
年 龄
职 务
技术职称
学历
学位
全日制教育
毕业院校系及专业
在职教育
人员情况
主任医师（人）
副主任医师（人）
主治医师（人）
医师（人）
药师（人）
技师（人）
人员培训情况
科（室）总面积（M2）
制剂配制室面积（M2）
质检室面积（M2）
检验、诊断、病房