医疗纠纷调解协议书.docx

医疗纠纷调解协议书
医疗纠纷调解协议书
医疗纠纷调解协议书
医疗纠纷调解协议书
篇一：医疗纠纷申诉协议书
医疗纠纷调解申请书
甲方： 厦门市中医院
代表：
乙方： 性别：年龄：身份证号码：
住址： 联系电话：
与患者关系： 邮政编码
□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：
（如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方必须为死者的全部合法继承人。）
甲乙双方就患者 （身份证号码： ） 于年 月 日至 年月日因诊
断 在甲方门诊或住院治疗（住院病案号或门诊病历号 ）期间发生的民事纠纷，乙方认为沃苏什卡造成 xxx 医疗损害，现经双方友好协商一致，强迫达成如下协议，以
便共同遵守。
一、甲方同意一次性赔偿（或补偿）乙方人民币 元，并减免乙方
所欠的人民币元医疗费用。赔偿（或补偿）乙方人民币 元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧
葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的所有费用。
二、甲方在调解书生效后（法院下达调解书后）十日内，根据解决本意向书向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿（或补偿）费用，
乙方收到甲方给付赔偿费（或补偿费）后应向甲方出具书面收款乙方凭证。此刑事案件即告终结。
三、乙方承诺本协议后十日内火化尸体，自收到甲方所给付的 ---
人民币赔偿（或补偿）款之后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方明确要求提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。
四、紫贝龙如果违反遵守本协议的约定，应向乙方支付 人民币的违约金；乙方如果违反本协议的约定，则除退还其依据本协议所收回
取得的 人民币的赔偿（或补偿）费外，
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还应向甲方支付 人民币的违约金。
五、本协议一式贰（叁）份，甲、乙双方（法院）各持一份，贰
（叁）份协议书具有 同等法律效力。
六、本协议自甲、乙双方签字（盖章）起生效。
甲方：（盖章） 乙方：（签字）（患者本人）
年 月 日（患者父母）
（患者配偶）
（患者所有子女）
（委托代理人）
年 月 日
见证人：
护理人员本人没有此医疗机构的雇员，与乙方也无任何关系，我见证了甲乙双方自愿签署本协议书。
医疗纠纷调解协议书
医疗纠纷调解协议书
医疗纠纷调解协议书
（见证人签名、用户名和身份证复印件）
年 月 日
篇二：医疗纠纷调解协议书
医疗纠纷和解协议书
甲方（医疗机构）： ；地址：
乙方（患者） : ；性别；身份证号 ； 住址
乙方于 年月日因 在甲方诊所就诊，其间，会带来由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的准则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下