MRI下载配置许可申请表.doc

附件1
乙类大型医用设备配备允许
申 请 表
设 备 名 称
申 请 单 位 临县同济中医院（盖章）
所在县（区、市） 吕梁市临县
填 表 人 刘建海
联系方式：
填 报 日 期 年 6 月 15 日
山西省卫生健康委员会 制
填 表 说 明
。
，“申请单位全称”、“法定代表人（重要负责人）”、“申请单位地址”按照《医疗机构执业允许证》填写，“编制床位数”填写获得《医疗机构执业允许证》时核准床位数。
3.“所有制性质”涉及全民、集体、私营、股份制等。
4.“举办主体”分为县办、市办、省办、中央部门办、国有或集体企事业单位办、乡镇卫生院和社会办医院。
5.“经营性质”分为非营利性、营利性。
，“评审级别”按主管卫生健康行政部门核定级别填写。
7.“组织机构代码（或统一社会信用代码）”是指用于法人和其她组织身份辨认唯一代码。
，“上一年门急诊人次”、“上一年住院人数”、“ 上一年肿瘤病人收治数”、“ 上一年手术量”、“上一年放射治疗患者收治数”、“上一年肿瘤病人放射治疗例数”、“ 上一年总收入”、“ 上一年总支出”均填报上一年度数据。
，“医疗安全状况”填写过去2年内发生一级、二级医疗事故数量和详细状况，若无，则填写“无”。
10.“申请配备设备名称” 填写申请配备设备中文和英文名称，“阶梯配备机型”按照国家卫生健康委员会发布阶梯分型填写，“重要性能和用途”填写申请配备设备性能和用途，“资金来源”填写财政资金和自筹资金数额及捐赠等。
11.“可行性研究”阐述申请配备设备必要性和根据、申请配备设备技术发展前景、技术先进性、产品可靠性、质量安全性、在临床和科研工作中作用、项目投资分析、申请配备设备需要重要临床和技术人员状况、学科队伍建设、申请配备设备预期使用状况、社会效益和经济效益分析等。可另附页。
12.“申请单位功能定位”按照申请单位所承担医疗、科研、教学等任务实际状况填写，普通分为：一是提供所在省域内常用病、多发病诊断，体检等基本医疗服务；二是提供省域内急危重症、疑难病症诊断和专科医疗服务，人才培养；三是区域医疗中心，提供跨省域疑难危重症诊断和专科医疗服务，承担人才培养、医学科研等任务和技术支撑，带动区域医疗服务发展和整体水平提高；四是国家医学中心，承担全国层面疑难危重症诊断与治疗、高层次医学人才培养、高水平基本医学研究、有关疾病诊断原则制定、有关专业技术研发等；五是社会办医疗机构等。
13.“申请单位临床使用需求”重要涉及：一是满足常用病、多发病诊断服务需求或重要用于常规体检；二是满足急危重症、疑难病症诊断和专科医疗服务特殊需求；三是满足省部级科研及医学人才培养需求；四是满足国家重大科研及高层次医学人才培养、高水平基本医学研究、有关专业技术研发等需求。
14.“设备所需技术条件”重要涉及申请设备有关科室设立、工作基本、质控体系、应急救治能力、有关国家级和省部级重点学科、重点专科、科研课题和成果等状况，详细参照相应设备配备原则填写。
15.“设备所需配套设施” 重要涉及申请设备所需有关场地、基本设施、防护设施、设备安装条件等状况，详细参照相应设备配备原则填写。
16.“专业技术人员资质、能力状况” 重要涉及有关专业技术人员人员配备、学历、职称、数量、工作经历、接受专业培训等状况，详细参照相应设备配备原则，并填写附表《申请配备设备使用人员资质能力信息表》。
一．申请单位基本状况
申请单位全称
临县同济中医院
法定代表人
（重要负责人）
刘建海
所有制性质
私营
举办主体
社会
经营性质
非营利性
评审级别
暂无
申请单位地址
临县太和北路
组织机构代码（或统一社会信用代码）
52141124MJ1851009E
编制床位数
99
上一年门急诊人次数
6300
上一年住院人数
1750
上一年手术量
0
上一年肿瘤病人收治数
400
上一年放射治疗患者收治数
300
上一年肿瘤病人放射治疗例数
70%
上一年总收入
1543万元
上一年总支出
1040万元
医疗安全状况
无
二、申请配备设备状况
申请配备设备名称

阶梯配备机型
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