护理案例分析.doc

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案例一
某日，实****生× × × 依据医嘱（ 5%GS500ml+佳V 林 2 支+胰岛素 4 单位）执行加
药操作时，因为未仔细核算胰岛素剂量，误将胰岛素 1 瓶（400 单位）当作 4 单
位尽数抽吸， 正欲参加药瓶内， 幸被带教教师实时发现并立即阻挡操作， 而后避
免了一宗严重护理过失的产生。
原由解析
1、该实****生缺乏临床经历，理论知识不厚实：未知道到胰岛素药物的特别性，
未知道到因为加药剂量不当有也许引起的严重结果。
2、护理安全知道差：该同学曾在教师的指导下频频加过胰岛素，也学会了胰岛
素加药剂量方法的核算， 此次失误纯属护理安全知道冷淡、 其时思想开小差所形成的 （据该同学事后回忆，其时她未知道到自己是在抽吸胰岛素，仍认为是在抽吸 V
佳林）。
汲取经历及整顿方法
1、全科护理睬议上通告此事，增强对护生的安全护理知道的训练。
2、侧重带教教师在带教过程中坚守 “甩手不放眼 ”的准则。要有慎重的教育情绪。
3、指导护生在临床实****过程中，必然要有仔细担当，情绪慎重的学****精力。
案例二
某日，因为一病人心率快（ 145 次/ 分），医生开出医嘱 5%GS20m西l+ 地兰
静脉推注，某低年资护理执行预备药物操作时拿出了 4 支西地兰（西地兰剂量
/ 支）欲加药，所幸其时四周有一老护理正在摆药（预备次日药物），看
到 4 支西地兰感觉很疑问， 遂问该护理医嘱剂量多少， 该护理经仔细核对后才发
现多拿了 3 支西地兰，由此防备了一宗严重护理过失产生。
原由解析
1、未仔细执行查瞄准则，凭片面臆想行事（据该护理事后回忆她其时脑海里就误认为西地兰是 ），所以未加多想就拿了 4 支。
2、临床经历缺乏：尽管知道到了西地兰药物的特别性，但因为作业中极少运用
该药物，故对该药剂量不认识。
3、该护理一直作业利索****惯追求作业速度，故不可以做到耐心核对。
汲取经历及整顿方法
1、全科护理睬议上通告批评，仔细执行查瞄准则，增强低年资护理对某些特别
药物的知识的训练，并侧重其重要性。
2、切忌凭片面臆想行事。
3、在配药前要做到二人核对。
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案例三
某日上午来一急诊患者， 医师仓促开好医嘱后即上手术室做手术 （因手术室催得
紧），至中午该患者输液结束， 一低年资护理查察医治台及巡视卡后发现无液体
即预备拔针，正好被一高年资护理瞧见，该护理清楚地知道该患者为禁食患者，
不也许输液结束， 立即阻挡拔针行为， 并立刻翻阅病历， 发现是医师开的液体量
过少，即时告诉医师， 补开了医嘱。 防备了该患者也许因补液量缺乏致使脱水现
象的产生。
原由解析
1、临床经历缺乏。
2、对患者的病况不认识，尽管机械性执行医嘱。
汲取经历及整顿方法
1、赐予严重的批评并写反思，在全科护理睬议长进行议论，侧重护理对医嘱把
关的重要性。
2、护理应掌握禁食患者的补液准则。
3、切记凭片面形象行事。
4、表彰高年资护理拥有高度责任心，批评低年资护理不详尽掌握患者的病况。
5、增强低年资护理专科知识的训练。
案例四
某日中午， 一低年资护理接诊一手术患者后， 发现该患者液体快滴完了， 所以立
即给该患者改换上一瓶液体， 与她共班的一高年资护理立刻就知道到： “这位新
护理也许不知道手术室接的液体一般不用排气管。 ”所以赶快跟过去， 公开不出
所料，新护理接完液体刚离开， 患者输液管内就进了一小段空气， 所以赶快关掉
补液，拿了个 7 号针头当排气管插进去并排出空气， 重新调好滴速， 由此防备了
一宗输液并发症的产生。
原由解析
1、临床经历缺乏。
2、粗枝大叶，对患者所用的输液管道知道缺乏。
3、高年资护理责任心强，值得表彰。
汲取经历及整顿方法
1、在全科护理睬议上侧重安全打针准则，并要求我们严格恪守。
2、增强低年资护理专科知识的训练。
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3、低年资护理应向高年资护理学****请教。
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