住院病历书写规范.doc

昆明同仁医院
相关打印住院病历统一规范要求
基础书写要求：
1、根据昆明同仁医院统一病历格式要求，用WORD文档，进行编辑，统一使用宋体字（正文），小四号字进行编辑，；注意对齐或空两格要求；打印前进行检验修改，确定无误后在病历规范时间内立即打印出来，并手写署名立即间（用蓝色笔署名）。
2、已经打印病历中，发觉问题及错误，由上级医生根据权限及规范进行修改，在原错处划双横线修改，并签署修改时间及姓名，上级医师审阅后用红色笔署名立即间。
3、病程统计必需立即打印（满页即打），并请上级审阅署名等。
4、病历首页必需由首诊医生在患者入院时问询后填写前七行内容，以免出现信息遗漏及错误。
二、职责要求：
1、新入院患者住院志及首次病程统计须由值班医师书写，如值班医师为新入职医生或无职业资格医师，书写住院志需由上级或有证医师在二十四小时内审阅修改后署名；标准上不许可无证医师书写首次病程统计，如有特殊情况，需由科室主任书写书面汇报给医务部进行立案后，方可书写，并要求有证医师在6小时内审阅署名。
2、由急诊科行急诊手术后收治ICU患者，首次病程统计及住院志由手术科室医生完成，并需要书写手术后首次统计，写明转入ICU,ICU值班医生要书写“转入统计”；手术医生及ICU医生要每日查房并书写
各自查房病程统计，双方沟通，书写意见保持一致。
3、上级医师要审查并修改下级医师统计病历，修改时用红色墨水笔认真修改，注明修改时间并署名。修改时间最迟在患者入院后72小时内完成。
4、新入院患者必需在72小时内明确诊疗（即三日诊疗），并要求在住院志上填写完整并由上级医生署名立即间。如三日内不能明确，则必需组织科内进行疑难病例讨论，统计在病程及对应台账上。出院时再书写出院诊疗。
三、质量要求：
1、凡转科、出院、死亡、重大手术及有医疗纠纷隐患及特殊病人病历，科主任要逐份检验病历书写质量，并按得分作出书写质量判定，做到不合格病历不出科。其它病历能够由科室质控医师进行出科前质量检验，要求做到100%检验率，并有检验原始统计。
2、病历书写质量要求：总分为100分，≥85分为甲级病历，75-84分为乙级病历，≤75分为丙级病历。
3、通常有单项否决情况病历，均为丙级病历。
4、病历质量检验标准根据《昆明同仁医院住院病历书写质量评定标准》进行检验评定。