行为异常人员线索调查问题清单.docx

表1-1 行为异常人员线索调查问题清单
指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人, 家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。 我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：
曾经住精神病院，目前在家。 有 没
有
因精神异常而被关锁在家。 有没
有
、或者不符合实际的话 有 没
有
（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）
经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。 有 没
有
经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。 有 没
有
在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。 有 没
有
疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等） 。 有 没
有
过分话多（说个不停）、。 有 没
有
对人讨分冷淡：寡言少语、动作慢、什么事情都不做：甚至整天躺在床屋 有 没有
***：或者自残。 有没
有
无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
有“羊癫疯”（癫痫），后来出现过精神不正常，如说糊涂话，躁动不安，行为反常，呆
痴、凶狠、任性等。 有没
自幼呆傻，不能上学，不会自理生活，或虽能勉强读书，但又出现过行动反常，胡言乱
语，吵闹毁物等。 有没
有
注释：
.本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员 （如护士）在对知情人调查提问时填写。
.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
.每个问题答为“有”或“没有”。
.当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时， 应当进一步了解该人的姓名、 性别、
住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》 。
填表机构名称： 填表人： 填表时间： 年 月
日 一