麻醉计划书 案例.doc

麻醉计划 （案例）
患者李大奇，男性，62岁，因“大便次数增多伴血便20多天”入院。
现病史：
患者为62岁，男性，20多天前无显著诱因下出现排便****惯改变，排便次数增多，由每日2次增多至每日3-5次，排便不成形，伴有排血便，里急后重感，无排黑便，无腹胀、腹痛，无返酸、呕吐，无畏寒、发烧。遂于当地医院就诊，拟“痔疮”诊疗，症状无改善，查结肠镜考虑直肠癌并出血，病理示低分化腺癌。现患者为深入诊疗收入我科。起病以来，患者精神、睡眠尚可，胃纳通常，大便如前所述，小便正常，体重无显著改变。
既往史、个人史、家族史无特殊。
体格检验：
℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压126/82mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，对答切题，检验合作。皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。颈无抵御，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心律76次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平，软，未及包块，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音存。脊柱四肢无畸形，活动正常，肌力正常。生理反射存，病理反射未引出。
麻醉专科体格检验：
双侧鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲；无活动性牙桥或假牙，无异常牙齿；；；Mallampati气道分级Ⅱ级（仅能看到腭弓和软腭，而悬雍垂因有舌根阻挡二看不到）；头颈活动度无异常，气管居中。四肢无畸形；脊柱无侧弯；脊柱无外伤史；体查脊间隙存在，棘突无压痛，无椎体融合征象。
试验室检验：
1 血常规：WBC：*10^9/L RBC：*10^12/L HCT：% HB：127g/L PLT：337*10^9/L
2 凝血四项：PT： Fbg： g/L APTT： TT：
3 血生化：葡萄糖： mmol/L 肌酐： μmol/L 钾： mmol/L
尿素氮： mmol/L 钠： mmol/L 氮： mmol/L
二氧化碳： mmol/L 钙： mmol/L
4 心电图：正常心电图。
5 胸片：心肺膈未见明确病变。
6 外院结肠镜：直肠低分化腺癌并出血。
7 直肠指检：距肛门齿状线3cm可触及一肿物。大约围绕直肠2/3周，固定，质硬，指套染血。
病例特征：
62岁男性，病程长。
患者为62岁，男性，20多天前无显著诱因下出现排便****惯改变，排便次数增多，由每日2次增多至每日3-5次，排便不成形，伴有排血便，里急后重感，无排黑便，无腹胀、腹痛，无返酸、呕吐，无畏寒、发烧。遂于当地医院就诊，拟“痔疮”诊疗，症状无改善，查结肠镜考虑直肠癌并出血，病理示低分化腺癌。现患者为深入诊疗收入我科。起病以来，患者精神、睡眠尚可，胃纳通常，大便如前所述，小便正常，体重无显著改变。
术前诊疗：直肠癌
拟行手术：直肠癌根治术
麻醉分级：ASA Ⅱ级
麻醉方法选择：
椎管内阻滞
优点：手术部位