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入 院 记 录
：xxx 职业：农
性别：女 住址：xx县xx镇琵琶沟村
年龄：72岁 病史叙述者：患者本人与家属
民族：仡佬族 可靠程度：可靠
婚姻：已婚 入院时间：2011-12-28 12：10
籍贯：xx 记录时间: 2011-12-28 14:03
发病节气：小寒
主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。
现病史：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。患者求治于石阡县人民医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。之后患者又求治于市人民医院行头颅CT检查均诊断为：脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见明显喷射性呕吐。今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊测量血压为：“170／100mmHg”，以“高血压病3级极高危组”收入我科。
入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。
既往史：患脑梗塞3年。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术外伤史，无药物与食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶与子女均体健。
月经史：13岁49岁（无明显***流血）。
家族史：否认家族类似疾病与遗传病病史。
中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。
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体 格 检 查
T：℃， P：64次／分， R：21次／分， Bp：170／90mmHg
发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作。全身皮肤与粘膜无黄染与苍白，无皮疹瘀点与瘀斑，全身各浅表淋巴结未扪与肿大，头颅五官无畸形，无包块与压痛，结膜无苍白，巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆d≈3mm对光反射灵敏，耳廓无畸形外耳道无分泌物溢出，双侧乳突区无压痛，鼻无畸形，左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜光洁呈粉红色，无缺齿残根，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，双侧颈静脉无怒气管居中，双侧胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽与变窄，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻与干、细湿性啰音。心前区无隆起无异常搏动，，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，心音稍低钝，各瓣膜听诊区未闻与病理性杂音。腹平坦，上腹与下腹部稍压痛，肝、脾肋下未与murphy sing(－) 肝、肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音5次／分。肛门与外***未查，脊柱无后突、侧突畸形，腰椎各椎体棘突压痛明显，双下肢无水肿，各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。
专 科 检 查
左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。
辅 助 检 查
心电图示：“ ，HR：64次/+150”，随机血糖：。
入院初步诊断：
中医诊断：--痰浊上蒙。
西医诊断：（极高危组）。
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医师签名：
首次病程记录
2011-12-28 13：24
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xxx，女性，72岁，仡佬族，已婚，农，家住：xx县xx镇琵琶沟村6组，因：“反复头昏6年