非计划再次手术评审改进.doc

第四章：医疗质量安全管理与持续改进
五、手术治疗管理与持续改进
评审原则编号：
科主任、护士长与具备资质人员构成质量与安全管理小组，有合用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非筹划再次手术”与“手术并发症” 监测、因素分析、反馈、改进、控制体系。
“非筹划再次手术”监测、因素分析、反馈、整治和控制体系★
﹙C﹚
1、有“非筹划再次手术”有关管理制度与流程。
2、将控制“非筹划再次手术”作为对手术科室质量评价重要指标。
3、把“非筹划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权重要根据。
4、对临床手术科室医师与护理人员培训。
﹙B﹚
职能部门对“非筹划再次手术”有监测、因素分析、反馈、整治。
﹙A﹚
有效控制非筹划再次手术，持续改进有成效。
C：
注：有“非筹划再次手术”有关管理制度与流程；将控制“非筹划再次手术”作为对手术科室质量评价重要指标；把“非筹划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权重要根据。
附：非筹划再次手术管理制度与流程；“非筹划再次手术”管理流程图；非筹划再次手术审批表；非筹划再次手术上报表非筹划再次手术管理规定；临床科室医疗质量安全管理目的考核原则；手术医师能力评价与再授权制度及程序；培训登记表。
B
注：职能部门对“非筹划再次手术”有监测、因素分析、反馈、整治。
附：职能部门监管登记表
A：
注：有效控制非筹划再次手术，持续改进有成效。
附：
非筹划再次手术管理制度与流程
为进一步增进手术科室医疗质量持续改进、保障医疗安全，做好对非筹划再次手术管理和评价，严格控制非筹划再次手术发生率，特制定本制度。
一、非筹划再次手术是指在同一次住院期间因各种因素导致患者需进行筹划外再次手术，因素分为医源性因素即手术或特殊诊治操作导致严重并发症必要施行再次手术，非医源性因素即由于患者病情发展或浮现严重术后并发症而需要进行再次手术。
二、非筹划再次手术由科室和医务科协作管理，医务科负责再次手术病例监控，定期贯彻、督导非筹划再次手术管理，质量管理委员会负责组织再次手术调查、评估，制定有针对性干预办法。
三、科室必要严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理规范》，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险全面评估。
四、实行非筹划再次手术时，科室必要及时填写《非筹划再次手术审批表》，并积极上报医务科。择期手术需在术前1天上报，急诊手术需在术前口头上报并在术后2小时内书面上报。审批表原则上由初次手术术者填写，由科室负责人或上级医师、分管院长签字确认。非工作时间涉及节假日急诊手术，须经科主任审核批准，必要时报告院领导。科室须将《非筹划再次手术审批表》于次日，逢周末或节假日后首个工作日报送医务科。医务科在接到审批表后即刻告示质量管理委员会，由质量管理委员会责成关于科室在5个工作日内对非筹划再次手术进行调查、评估，并将评估成果反馈医务科。
五、非筹划再次手术术前必要有完善术前讨论、手术方案、手术风险评估、处置预案及医患沟通方案。
六、手术科室按规定记录非筹划再次手术。非筹划再次手术术后，手术科室必要上报《非筹划再次手术上报表》，对再次手术因素进行分析，并提出整治办法。
七、手术科室应及时做好患者及家属沟通工作，避免浮现因沟通不及时或不充分而浮现纠纷。
八、医院将对 非筹划再次手术管理与控制作为对手术科室质量评价重要指标，对非筹划再次手术评估也将作为手术医师资格评价、授权重要根据。一年内浮现两次及以上非筹划再次手术，手术医生将予以降级授权惩罚。
九、本制度自下发之日起执行
附件：一、非筹划再次手术管理流程
附件：二、非筹划再次手术审批表
附件：三、非筹划再次手术上报表
附件一： “非筹划再次手术”管理流程图
科室上报
《非筹划再次手术审批表》
医务科、质量管理委员会
核算患者状况后通报
持续信息发布
有关临床、医技部门
医务科
护理部
院长
跟踪再次手术过程
监管术中文献
监管术后会诊、护理、合并症治疗预后
科室总结持续改进
案例讨论、总结、改进办法、持续改进
批示
必要时
配合
科室上报《非筹划
再次手术上报表》
附件二： 非筹划再次手术审批表
科室：
姓 名
性 别
年 龄
住院号
病情摘要