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AFP调查表
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急性弛缓性麻痹病例个案调查表
省级 CDC收到本表的时间 ___ 年 ___ 月 ___ 日 T0 □□ / □□ / □□
1.
编 号
a. 病例编号 ______________________
T1A
□□□□□□□□□□□
b. 调查日期 __
年 __
月__日
T1B
□□/□□/□□
c. 调查单位 1. 县级 CDC CDC CDC T1C
□
d. 调查人
2.
基本情况
a. 病人姓名
b. 性别1.
男 2.
女
T2B
□
c. 民族 ____________
T2C
□□
d. 出生日期 ( 公历 )
__
年
__
月 __
日
T2D
□□/□□/□□
e. 如无出生日期 , 年龄
岁
月
居住状况 1. 散住 2. 集体 ( 托. 幼. 学校 )
流动人口 4. 其它 ( 请注明 )
9. 不 详 T2H □
病人详细地址
家长姓名
家长工作单位
家长电话号码
病例报告单位级别 1. 村级 2. 乡级 3. 县级
4. 地级 5. 省级 T2M □
病例报告单位名称
__ 年 __ 月 __ 日 T2O □□ / □□ / □□
临床症状和体征麻痹出现前症状 :
a. 发热
1.
有 2.
无 9.
不知道
T3A
□
b. 腹泻
1.
有 2.
无 9.
不知道
T3D
□
c. 颈项强直
1.
有
2.
无
9.
不知道
T3E
□
d. 肌肉疼痛
1.
有
2.
无
9.
不知道
T3F
□
天内注射史

1.

有

2.

无

T3N1

□
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f. 麻痹出现日期

__

年

__

月

__

日

T3R

□□/□□/□□
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麻痹部位及程度

:
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g. 左上肢 :

0. 不能运动 1. 轻微运动
2. 能水平运动 3. 能垂直运动
4. 能抵抗外力运动 5. 正常运动
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9. 不

详

T3G

□
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h. 右上肢

.

与 3g左上肢编码相同

)

T3H
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□
i. 左下肢 . 与 3g左上肢编码相同 ) T3I
□
j. 右下肢 . 与 3g左上肢编码相同 ) T3J
□
k. 呼吸困难
1.
严重 2.
中等
T3K
□
3.
轻. 正常
l. 肢体感觉障碍
1.
有 2.
无
9. 不详
T3N2
□

1.
有 2.
无
T3N3
□
n. 巴彬斯基氏反射
1.
有
2.
无 9.
不能判断
T3P
□
o. 踝阵挛
1.
有
2.
无 9.
不能判断
T3N4
□
p. 深部腱反射
1.
消失 2.
减弱 3.
正常
4.
亢进 9.
不能判断
T3Q
□
最初麻痹时伴发热
（>37℃） 1. 有 2. 无 9. 不详 T3S □
麻痹后就诊情况（含本次就诊）
a. 就诊次数
1. 1


次
4. >3
次
T4N1
□
b. 本次就诊日期
_ __
年
__ 月__
日T4N2
□□/ □□/ □□
c. 本次就诊的诊断结果 1. AFP 2.
非 AFP