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文档介绍
《健康防护监测和承诺书》
（中国公民请用中文填写）
本人： ，国籍 ， 护照号码： ，拟于 年 月 日乘坐（直航赴华航班号） 航班前往中国 市（入境城市）
在华期间本人或家人联系电话：
申报内容（请打√选择，部分内容需填写具体信息）
有
无
30天内有无与确诊患者接触史
如有，接触日期： 脱离接触日期：
14天内有无发烧、咳嗽、腹泻等新冠疑似症状
14天内有无非必要外出或聚餐聚会等高风险行为
30天之内有无去往除中国、新加坡外其他国家
如有，详细列出： 抵新加坡日期：
近7天体温有无不正常（）
有无确诊新冠肺炎或核酸检测阳性或ART自测阳性，或血清检测阳性（疫苗接种之后除外）。如有，康复或检测阳性日期：
近7天体温记录（填至申请健康码当天、每日上午10点或下午3点测量）
第7天
第6天
第5天
第4天
第3天
第2天
第1天
本人承诺：在赴华前进行了严格自我健康管理，以上表格内容属实且为本人亲自填写或已得到本人认可，如有不实，愿承担一切法律责任并积极配合调查。
本人签字及日期（6-17岁未成年人由监护人代签，中国公民须签正楷全名）： 年 月 日
（中国公民请用中文填写）
本人： ，国籍 ， 护照号码： ，拟于 年 月 日乘坐（直航赴华航班号） 航班前往中国 市（入境城市）
在华期间本人或家人联系电话：
申报内容（请打√选择，部分内容需填写具体信息）
有
无
30天内有无与确诊患者接触史
如有，接触日期： 脱离接触日期：
14天内有无发烧、咳嗽、腹泻等新冠疑似症状
14天内有无非必要外出或聚餐聚会等高风险行为
30天之内有无去往除中国、新加坡外其他国家
如有，详细列出： 抵新加坡日期：
近7天体温有无不正常（）
有无确诊新冠肺炎或核酸检测阳性或ART自测阳性，或血清检测阳性（疫苗接种之后除外）。如有，康复或检测阳性日期：
近7天体温记录（填至申请健康码当天、每日上午10点或下午3点测量）
第7天
第6天
第5天
第4天
第3天
第2天
第1天
本人承诺：在赴华前进行了严格自我健康管理，以上表格内容属实且为本人亲自填写或已得到本人认可，如有不实，愿承担一切法律责任并积极配合调查。
本人签字及日期（6-17岁未成年人由监护人代签，中国公民须签正楷全名）： 年 月 日
《健康防护监测和承诺书》 来自淘豆网www.taodocs.com转载请标明出处.
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