住院医师规培体格检查加汇报(最全最新).doc

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全身体格检查
1、  一般检查与生命体征
〔1〕 准备和清点器械
 自我介绍:
〔3〕性别、年龄、发育正常、营养良好、表情自然、神志清醒、无病容、自主体位、体型正常、姿势正常、语调、语态、步态正常、皮肤黏膜正常。〔共12项〕
洗手
〔5〕  测量体温，擦干腋下，腋温10分钟、℃
〔6〕  单手触桡动脉至少30秒：脉搏70次/分，脉搏每分钟70次，脉搏有力，节律整齐，血管弹性正常。双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性。
〔7〕  计数呼吸频率至少30秒，双侧桡动脉脉搏一致有力，呼吸每分钟18次
〔8〕  测右上肢血压，血压120/80mmhg。
2、  头面与颈部
〔1〕  观察头部外形、毛发分布、异常运动等;
〔2〕  触诊头颅
汇报：颜面无水肿，头颅未见畸形。毛发沿发迹均匀分布、色泽黑、发质亮，未见局部脱发与瘢痕。头部未见异常运动。头皮无压痛、未触与异常隆起与凹陷。
〔3〕  视诊双眼与眉毛
汇报：双眼裂等大。双侧眼睑未见下垂、水肿。双侧眉毛对称、分布均匀，未见脱落。
〔4〕  分别检查左右眼的近视力〔用近视力表〕：33cm
汇报：左眼裸眼视力〔或矫正视力〕，右眼裸眼视力〔或矫正视力〕。
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〔5〕  检查双侧下睑结膜、球结膜和巩膜
〔6〕  检查双侧泪囊
〔7〕  分别翻转左右上睑、检查上睑结膜、球结膜和巩膜
汇报：睑结膜未见苍白、充血、滤泡、球结膜未见水肿、充血。巩膜未见黄染。双侧泪囊未见红肿与分泌物。
〔8〕  检查眼球运动。检查六个方位 距离25cm
汇报：双侧眼球运动自如。眼震阴性。
〔9〕  检查瞳孔〔不用手电筒〕
汇报：双侧瞳孔对称，等大等园，直径约3mm。
〔10〕  检查瞳孔直接对光反射和间接对光反射〔用手电筒〕
汇报：双侧瞳孔直接对光反射和间接对光反射存在。手法：先左后右，先直接再间接。
〔11〕  检查集合反射
汇报：双眼集合反射存在。
手法：医生手指由受检者眼睛前方逐渐缓慢移向眼睛5～10cm，观察双眼有无向内斜视。
〔12〕  观察双侧外耳与耳后区
〔13〕  触诊双侧外耳与耳后区
汇报：双侧耳廓对称、无畸形，外耳道通畅，未见分泌物。乳突区无压痛。
〔14〕  触诊颞颌关节与其运动
汇报：颞颌关节无压痛，关节活动不受限。
手法：将双手食指、中指先放在耳前，然后再将中指放在外耳道，令受检者X口。
〔15〕  分别检查双耳听力〔检查者摩擦手指，受检者掩耳闭目〕
汇报：双耳听力粗测正常。
手法：受检者捂住左耳，医生手在1米外搓指逐渐移向左耳。
〔16〕  观察外鼻
汇报：
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鼻外形正常，无鼻翼煽动。
〔17〕  触诊外鼻
汇报：鼻部无压痛。
〔18〕  观察鼻前庭、鼻中隔
汇报：鼻前庭未见分泌物、鼻中隔居中。
手法：左手拇指上推鼻尖，暴露鼻前庭。用手电筒照射。
〔19〕  分别检查左右鼻道通气状态
汇报：左右鼻道通畅。
手法：左手拇指食指分别按压鼻翼，令受检者呼气。
〔20〕  检查上颌窦，额窦，筛窦，有无肿胀、压痛等
汇报：各副鼻窦区无压痛，肿胀。
手法：双手拇指按压眶上神经孔的上方、内眦、眶下神经孔的下方。
〔21〕  观察口唇、牙齿、上颚、舌质和舌苔 用手电筒+压舌板
〔22〕  借助压舌板检查口腔黏膜、牙齿、牙龈 同上
〔23〕  借助压舌板检查口咽部与扁桃体〔嘱受检者发“啊〞音〕 同上
汇报：口唇红润。口腔粘膜完整，未见出血点、溃疡。牙龈无红肿。牙齿排列整齐，未见残齿、缺齿、义齿。
舌质红，舌苔薄白。咽部未见充血，双侧扁桃体不大。
〔24〕  检查舌下神经〔伸舌〕
汇报：伸舌居中，舌体无震颤，舌肌无萎缩。
〔25〕  检查面神经运动功能〔皱眉、闭目、露齿、鼓腮或吹口哨，双侧比照〕
汇报：双侧面神经运动功能正常。
手法：首先令受检者皱眉，观察额部皱纹，再令受检者闭眼，左手拇指与食指放在上睑，右手拇指与食指放在下睑，令受检者呲牙，令受检者鼓腮或吹口哨。
〔26〕  检查三叉神经运动支〔触双侧嚼肌，或以手对抗X口动作〕
汇报：
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三叉神经运动功能正常。
手法：双手手掌挨在受检者面部，食指、中指放在嚼肌处，令受检者咬牙，感觉肌力，然后令其X口，手掌感觉X口肌力。
〔27〕  检查三叉神经感觉支〔上、中、下三支，双侧比照〕；〔令受检者闭目〕
汇报：双侧三叉神经感觉功能正常。
手法：受检者闭目，用曲别针刺左右额部、面部、下