冠心病入院记录.doc

精品文档，仅供学****与交流，如有侵权请联系网站删除
【精品文档】第 2 页
姓 名：张三 职 业：农民
性 别：女 工作单位：——
年 龄：47岁 住 址：江苏省泗阳县众兴镇
婚 姻：已婚 供史者（与患者关系）；患者本人
出生地：江苏泗阳 入院日期：2016-05-05 09:00
民 族：汉族 记录日期：2016-05-05 15:30
主 诉：反复心慌、胸闷2年余，加重1天。
现病史：患者于2年前常于劳累时出现心慌、胸闷，初未予重视，后症状逐渐加重，稍活动即出现心慌、胸闷，到当地医院就诊，诊断为“冠心病”，并多次因症状加重时住院治疗。患者于1天前无明显诱因下感胸闷、心悸加重，遂至我院就诊，门诊遂拟“冠心病”收住入院。自发病以来，患者无发热，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，饮食及睡眠可，大小便未见异常。
既往史：有“高血压”病史1年余，血压最高达180/100mmHg，未服药，未监测血压。否认有“糖尿病”病史。否认“肝炎、伤寒、结核”等传染性疾病史，否认药物及食物过敏史。否认手术、外伤史，否认输血、中毒史。预防接种随社会。
个人史：出生并长期居住于此地，否认疫区、疫水接触史。饮食无特殊嗜好，无吸烟及饮酒史。否认工业粉尘、毒物及放射性物质接触史。否认冶游史。
婚育史、月经史：（女性病人）适龄结婚、配偶体健。生育史：1-0-0-1。17岁初潮，周期3-4/30天，末次月经2016-05-01，否认痛经史，白带无明显异常。
婚育史：（男性病人）适龄结婚、配偶及子女体健。生育史：1-0-0-1。
家族史：否认家族中有遗传性、传染性疾病史。
体 　　格 　　检 　查
体温： 　 脉搏：82次/分 　 呼吸：18