重症肺炎的诊断标准及治疗.doc

重症肺炎【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病,占感染性疾病中死亡率之首,在人类总死亡率中排第 5~6 位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外,尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现,既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia ,CAP), 亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia , HAP) 。在 HAP 中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU) 内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康护理(医疗)相关性肺炎(health care –associated pneumonia ,HCAP) 更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高,在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征,在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征,需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从 ICU 综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。【诊断】首先需明确肺炎的诊断。 CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院 48小时以内及住院前出现的肺部炎症。 CAP 临床诊断依据包括:①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或)湿性啰音。④WBC >10 ×10 9/L或<4×10 9/L,伴或不伴核左移。⑤胸部 X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。以上 1~4项中任何一项加第 5项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断。重症肺炎通常被认为是需要收入 ICU 的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的 CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现:①意识障碍;②呼吸频率>30 次/min ③PaO 2<60mmHg, 氧合指数(PaO 2/FiO 2) <300, 需行机械通气治疗;④血压<90/60mmHg; ⑤胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院 48h 内病变扩大≥50%; ⑥少尿:尿量<20mL/h, 或<80mL/4h, 或急性肾功能衰竭需要透析治疗。HAP 中晚发性发病(入院>5d 、机械通气>4d) 和存在高危因素者,即使不完全符合重症肺炎规定标准,亦视为重症。美国胸科学会(ATS) 2001 年对重症肺炎的诊断标准:主要诊断标准①需要机械通气;②入院 48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿(每日<400mL) 或非慢性肾衰患者血清肌酐>177 μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准:①呼吸频率>30 次/min; ② PaO2/FiO2<250 ③病变累及双肺或多肺叶;④收缩压< 12kPa( 90mmHg) ;⑤舒张压<8kPa( 60mmHg) ,符合 1条主要标准或 2条次要标准即可诊断为重症肺炎。 2007