住院病历书写规范细则.doc

河北省医疗机构住院病历书写规范细则第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、检验、切片、影像等资料的总和, 包括门(急) 诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。第三条病历书写中涉及到日期记录,统一采用公历制,按“年、月、日”顺序书写,例如“ 2006-8-28 ”,时间记录书写采用 24 小时计时制,如“上午 8 点记为 8 点,下午 8 点记为 20点”; 涉及到度量衡单位,均采用法定计量单位,书写时一律采用国际符号;涉及疾病分类,均按照国际疾病分类 ICD-10 ;涉及到手术、操作分类按 ICD-9-CM-3 。第四条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第五条住院病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。门(急) 诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水圆珠笔书写。一份病历或一种记录不得使用两种以上的颜色的笔书写。第六条病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双横线划在错字字体上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第七条病历书写应当由相应资格的医务人员书写并签名。实****医务人员、试用期医务人员、进修医师(尚未得到进修医院批准获得独立执业资格者)书写的有关记录,如“日常病程记录”应及时由本院具有执业医师资格的带教医师审阅、修改并签名。进修医师书写病历必须经接受进修的医疗机构认定后方可书写病历。乡镇医疗机构的病历书写可根据情况需要由执业助理医师书写。第八条本院上级医师应及时审查、修改下级医师书写的病历。修改时,应在需要修改的部分划双横线, 并保持原记录清晰可辨,在其上方填写修改内容。如果上方无空隙填写修改内容时,可以在就近的空白处填写,并注明修改日期和修改人员签名。修改用笔和书写用笔一致。第九条因抢救急危患者, 未能及时书写病历的, 参加抢救的医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记,并注明补记时间。医、护记录应当准确、一致。第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动( 如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等), 应由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时, 应当由其法定代理人签字;患者不会写字或因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。第十一条计算机书写、打印病历要求。(一)计算机书写、打印病历要符合卫生部《病历书写基本规范(试行) 》要求。(二)格式要符合《河北省医疗机构病历表格样表》要求。包括字体、字号,页眉、页脚,页码位置等。(三)必须用 A4 纸打印。(四)计算机书写的病历记录,要求在书写完毕时即刻打印并手工签名。(五)各类计算机打印的报告单必须有检查者的手工签名。(六)手写病历和计算机打印病历可以并存。第二章住院病历书写要求及内容第十二条住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单( 检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查( 治疗) 同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录( 或死亡记录) 、病程记录( 含抢救记录) 、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。第十三条住院病案首页书写规范及要求(一)“医疗付款方式”分为: 0. 新农合 1. 社会基本医疗保险 2. 商业保险 3. 自费医疗 5. 大病统筹 6. 其他。应在“□”内填写相应的阿拉伯数字。(二)“第× 次住院”是指同一个患者, 在同一个医院住院的次数。在其中填写相应的阿拉伯数字。在办理入院手续时要注意询问患方,准确掌握其住院次数。(三)病案号是指病人在办理第一次住院手续时,建立的病历档案号。(四)凡栏目中有“□”的,应在“□”内填写适当数字;根据患者情况,凡栏目中无内容可填的,应书写一横杠“--”,长度占两个汉字,以便区别有内容可填而忘记问或忘记填写等情形。如:联系人没有电话,在电话处划“--”。无“其他诊断”时,在其他诊断处划“--”。无“损伤、中毒的外部因素”时,在损伤、中毒的外部因素处划“--”。无“医院感染”时,在医院感染名称处划“--”。无“手术操作”时,在手术操作名称下面空格处划“--”。无“病理诊断”时,在病理诊断处划“--”。(五)职业:须填写具体的工作类别