电梯安装自检报告.doc

20 / 22
编号:　 　　 　 　　　
曳引式电梯
施　工 自 检 报 告
使用单位： 　 　 　　　　 　 　
设备名称:　 　 　 　 　 　 　 　
出厂编号:　 　 　 　 　 　　 　 　　
安装地点： 　 　 　 　 　 　
制造单位: 　　 　 　 　
施工单位: 　 　 　　 　 　 　
2 / 29
说 　 明
1、本报告适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自行检查。
2、本报告依据GＢ7５88－20０3《电梯制造与安装安全规范》、TSＧ Ｔ７001-200９ 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》等法规、标准制定。
3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据,测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。
4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。
5、本报告宜由计算机打印输出,或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整,不得更改。
6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
20 / 22
电梯施工质量证明书
电梯型号: 　 　　 　 　 　 　　 出厂编号:　 　　 　 　　 　 　 　　
制造单位: 　　 　 　　 　　 　　 　 　 制造日期: 　 　 　 　　　 　　
额定载重量: 　kｇ　 　　　　 　　　 额定速度: 　　 　 　　　 　 　 m/s　
层站门数:　 　 层 站 门 　　 　　 轿厢尺寸(净）:宽　 　 mm×深 　 　 ｍｍ
控制方式：　 □手柄开关控制;□手柄开关控制；□按钮控制；
按钮控制;□信号控制;集选控制;□并联控制;□梯群控制
施工类别:安装;□移装；□改造；□重大维修 　 　
施工合同编号: 　　 　 　　　 　　 　　 　 施工地点:　 　 　　 　　　 　
施 工　单 　位:　 　　　 　　　 　　 　　　 　联系电话:　 　　 　　
开工日期： 　 　年 　　 月 　 日 　　 　　　　　 　 竣工日期:　 年 　　 月　　 日
使用单位:　 　　　 　 　 　 　 联系人/电话:　　 　　 　　 　
使用单位地址: 　 　 　 　 　 　 　 　 　
该电梯施工质量符合 TSG　Ｔ7００1-２0０9《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》、ＧB75８８-20０3《电梯制造与安装安全规范》的规定和电梯设计文件的要求。
自检结论: 　 　
施工现场已具备检验条件,可进行整机检验。
检 验 人 　员(签字)：
审 核 人　　员（签字)：
施工单位（盖章）　 　　 　 　 　
年　 月 日 　 　 　　　 　
1 / 29
(一）技术资料检查
项目
资 料 内 容
见 证 材 料
自　检 结 果
1．1
制
造
资
料
（1）制造许可证明文件,其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数
许可证号：
（２)电梯整机型式试验合格证书或者报告书,其内容能够覆盖所提供的电梯相应参数
证书编号:　0
（3)产品质量证明文件,注有制造许可证明文件编号、该电梯的产品出厂编号、主要技术参数，以及门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号和编号等内容,并有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期
质量证明文件编号:　
(4)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路(如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证,以及限速器和渐进式安全钳的调试证书
门锁型试证号：　
限速器型试证号:
安全钳型试证号: