最新麻醉术前、术后访视记录单.doc

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石 城 县 人 民 医 院
麻醉术前访视记录单
姓名 性别 年龄 科别: 病室: 床号: 病历号:
简要病史:
并存疾病:高血压:□无 / □有,冠心病:□无 / □有,瓣膜疾病:□无 / □有,糖尿病:□无 / □有,哮喘:
□无/ □有,慢性阻塞性肺病:□无 / □有, 脑栓塞:□无 / □有,脑出血:□无 / □有,癫痫:□无 / □有,痴
呆:□无/ □有,听力障碍:□无 / □有,出血性疾病:□无 / □有,疾病名称 ,其他疾病:□无 /
□有,疾病名称 。药物过敏:□无 / □有 ;药物成瘾:□无 / □有 ;
吸烟史:□无 / □有 ;饮酒史:□无 / □有 ;
既往麻醉史: □无/ □有 ;既往手术史: □无/ □有
特殊用药史: □无/ □有,药物名称: ,最后使用时间: 。
一般情况与体格检查
BP mmHg ,P 次/ 分,R 次/ 分,T ℃;体重 kg ;身高 cm ;
肥胖:□是/ □否;饱胃:□是/ □否;神志:□清醒/ □模糊/ □昏迷;呼吸困难:□有/ □无;紫绀:□有/ □无;张口困难:□无/ □有,张口度:□ 1 指、□ 2 指、□ 3 指;牙齿松动:□有/ □无;假牙:□有/ □无;颈椎活动
情况:□正常/ □异常 ;甲颏间距: cm ;马氏气道分级:□Ⅰ、□Ⅱ、□Ⅲ、□Ⅳ;困难气道:
□有/ □无;心脏检查:□正常 / □异常 ;肺部检查:□正常 / □异常 ;
脊椎畸形:□有 / □无;椎间隙:□清楚 / □不清楚;穿刺点局部红、肿、压痛:□有 / □无;双下肢运动 / 感觉:
□正常/ □异常 ;其他 。
与麻醉相关的辅助检查结果
实验室检查: 血常规: □正常/ □异常 RBC: 109/L , Hb : g/L ,WBC: 109/L ,PLT: 10 9/L ;
尿常规:□正常 / □异常,凝血机制:□正常 / □异常 PT: s , APTT: s ;血糖: mmol/L ;肾功能:
□正常/ □异常 BUN: mmol/L ,Cr: umol/L ;电解质: □正常/ □异常 K: mmol/L ,Na: mmol/L ,
Cl : mmol/L ,血气分析:□正常 / □异常;肝功能:□正常 / □异常。胸部 X 线: 心脏:胸片:□正常 /
□异常 ;肺脏:胸片:□正常/ □异常 ;心电图( ECG):
□正常/ □异常: ST-T 改变:□有/ □无,心律:□齐 / □不齐,心率:□过速 / □过缓,期前收缩:□频发 / □
偶发,□房早 / □室早。 超声心动图: □正常/ □异常 ; 肺功能检查: □正常/ □异
常 ;其他检查(异常如实填写) 。
术前诊断:
拟行手术:
麻醉风险评估结论: 1. 心功能分级( NewYork ):□ I □ II □ III □ IV ,ASA分级: □ I □ II □ III □ IV □ V □ VI □ E 。2. 手术麻醉风险类别:□一类:风险较小;□二类:有一定的风险;□三类:风险较大;□四
类:风险很大;□五类:病情危重、频临死亡、异常危险。 :□有 / □无,可否按期进行手术麻醉:
□按期/□延期。4. 延期手术麻醉原因: 。
嘱: