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护理病历书写规范.ppt

文档分类：医学/心理学 | 页数：约40页举报非法文档有奖

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血液科病历书写规范新入科 3月培训资料基本概念?护理文书是护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。?是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现。?是病历的重要组成部分。护理文书有哪些?体温单?医嘱单?手术清点记录单?病重(病危)患者护理记录单?病情护理记录单(基础护理单、出入量记录单)护理文书书写什么?观察到的情况,测量到的情况, 病人反映的情况,其他重要检测数据( 客观病情)。?为病人做了些什么( 护理措施) ?做了以后病人又怎么样了( 效果评价)。书写的基本要求?护理文书应做到客观、真实、准确、及时、完整。?护理文书除特殊说明外,应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。书写的基本要求?护理文书应使用中文和医学术语, 通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等, 可以使用外文。书写的基本要求书写过程中出现错字,应用原色笔在错字字体上划双线或作出修改并签名, 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。电子病历打印后发现问题,可在错字上划双线,作出修改后签名。书写的基本要求?实****期或试用期护理人员书写的护理文书,必须经过本科室有执业资格并经注册的护理人员审阅, 双签名。书写的基本要求?上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。?修改和补充时用红色水笔,修改人员签名并注明修改日期。?修改须保持原记录清晰、可辨。书写的基本要求?因抢救急、危重病患者未能即时书写护理文书的,须在抢救结束后6小时内据实补记,并加以说明。

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