新农合补偿政策与服务监管学习教案.ppt

会计学
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新农合补偿政策(zhèngcè)与服务监管
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主要(zhǔyào)内容
一、2011年新农合统筹补偿方案
二、定点医疗机构监管
三、省级定点医疗服务(fúwù)暨即时结报协议
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一、2011年新农合统筹(tǒngchóu)
补偿方案
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2011年2月17日，省卫生厅、财政厅、中医管理局联合(liánhé)印发《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》（豫卫农卫〔2011〕8号），自3月1日起实施。
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合作医疗基金主要用于建立大病统筹基金、门诊统筹基金(家庭账户基金)和风险基金。
门诊统筹基金（含家庭账户基金）分配比例不应超过基金总额的25%（）。
统筹基金累计结余应不超过当年(dàngnián)筹集的统筹基金总额的25%，当年(dàngnián)统筹基金结余应不超过当年(dàngnián)筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。
（一）规范(guīfàn)基金使用
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新农合基金只能用于参合人员的医疗(yīliáo)费用补偿。
下列医疗(yīliáo)费用不纳入新农合基金支付范围:
1、应当由公共卫生负担的;如：计划免疫、 妇幼保健、健康教育；
2、应当从工伤保险基金中支付的；
3、应当由第三人负担的；
（二）明确(míngquè)基金补偿范围
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4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、***、自残、斗殴(dòu ōu)等造成的；
5、在境外就医的；
6、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录范围的。
（二）补偿(bǔcháng)方案
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新农合基金按规定比例先行(xiānxíng)支付。新农合基金先行(xiānxíng)支付后，有权向第三人追偿。(社会保险法)
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实行大病统筹加门诊家庭账户的地区，可将参合人员个人缴费部分纳入门诊家庭账户，并从财政补助资金中拿出15-20元，在乡级全面开展门诊统筹。
参合人员在乡级定点医疗机构门诊就医，首先扣减家庭账户余额，家庭账户余额扣减为零后，门诊费用按照不低于40%的比例进行(jìnxíng)补偿，年度个人门诊统筹封顶线为50元，可在家庭成员内调剂使用。
目前已实行大病统筹加门诊统筹的地区，可继续实施原补偿模式。
（三）全面推行门诊(ménzhěn)统筹
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1、合理设置起付线和封顶线
住院起付线: 乡级 100元 县级 400元
市级 1000元 省级及省外 1500元
14周岁(zhōu suì)以下儿童（含14周岁(zhōu suì)）住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50％。
大病补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额（包括门诊慢性病及特殊病种补偿费用）累计计算，统一提高到10万元。
（四）规范住院(zhù yuàn)补偿
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（四）规范(guīfàn)住院补偿
2、科学设定补偿比例、分级(fēn jí)分段
医疗机构级别
纳入补偿范围的
住院医疗费用
补偿比例
乡 级
100元＜医疗费用≤500元部分
50%左右
500元＜医疗费用≤1500元部分
75%左右
医疗费用＞1500元部分
80%左右
县 级
400元＜医疗费用≤1000元部分
50%左右
1000元＜医疗费用≤5000元部分
65%左右
医疗费用＞5000元部分
70%左右
市 级
1000元＜医疗费用≤10000元部分
55%
10000元＜医疗费用≤20000元部分
65%
医疗费用＞20000元部分
70%
省级及省外
1500元＜医疗费用≤20000元部分
45%
20000元＜医疗费用≤30000元部分
55%
医疗费用＞30000元部分
65%
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