护士延续注册体检表.doc

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护士延续注册安康检查表
指定体检医院名称: 体检日期： 年 月 日
姓 名
性别
出生日期
近
照
体检单位骑缝章
工作单位
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出 生 地
民 族
即往病史
家 族 史
外科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋 巴
四肢
肛 门
关节
泌尿***
其 它
科
血 压
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医师签字:
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线***
医师签字：
心 电 图
医师签字：
转 氨 酶
乙肝外表抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
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医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
〔以下局部请在符合的工程上用“√〞表示〕
结果：1、安康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病
〔如有慢性病请继续在以下符合的工程上用“√〞表示〕
1．心血管病 6．结核病
2．脑