2017医保制度.doc

慈溪同济医院文件
院办[2017] 13号

关于成立医保管理领导小组的
通 知
为加强本部门的基本医疗保险服务管理，保障基本医疗保险各项政策的落实，坚决贯彻执行杭州市医疗保险相关规章制度，经研究决定滨江诚铭门诊部医保管理领导小组。小组成员名单如下：
组 长：严 X     
副组长：卓X
组 员：郑 X（负责药品管理、医保审核反馈）
王X（负责财务管理）
刘X（医保处方管理）
（负责计算机信息管理）
林X（医保卡审核与收费管理）
XXXX医院
2017年4月1日

主 送：


医保管理领导小组工作职责
1、负责全院社保定点医疗工作的执行、监督和管理。
2、负责传达并贯彻执行有关法律法规及社保政策，贯彻落实各项措施。
3、负责监督检查各科室参保患者合理施治，合理检查、合理用药，合理控制医疗费用的情况。
4、负责对本院工作人员医疗保险方面的业务知识进行培训和指导。
5、负责参保患者特定门诊的申请、审核工作。
6、负责医院医疗保险各项报表上报工作及社保统筹基金使用情况的审核工作。
7、负责做好各项协调工作，配合社保部门做好参保人的身份核实工作。
9、及时处理好病人（群众）对医疗保险问题的咨询及投诉，并耐心地做好解释工作。
医保管理小组工作制度
1、贯彻落实各项医保政策，认真履行与各相关部门的服务协议。
2、严格遵守医院各项规章制度，积极宣传医保政策，做好临床科室医保政策及规定执行情况的监管工作。
3、对来信来访及前来办理医保手续的参保患者或家属要热情接待，耐心解释。
4、对参保患者在就诊过程中出现的特殊问题应进行详细的了解和解释，不确定之处要及时与社保局等相关部门联系沟通，妥善解决，不拖延，不推诿。
5、认真执行各项申请、审批程序和医保结算办法，落实参保患者转诊、转院制度。
6、定期或不定期组织对医保患者的费用控制和诊疗情况进行监督检查，发现倾向性问题及时解决。
7、加强社保信息网络的安全保密工作，定期对网络进行检查维护，保障网络的正常运行。
8、按时向市、镇两级社保部门报送各种报表及材料，及时核对社保账务。
9、每月对临床各科的医保患者费用控制情况进行统计汇总，每季度考核一次，并将汇总及考核结果书面反馈给临床科室。
10、经常向参保患者及家属了解医疗服务情况，征求各方意见和建议，了解参保患者对医院提供服务的满意度，发现不足，及时作出整改。
医院基本医疗保险管理规定
1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。
3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、***、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。
4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。
6 、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。
7 、严格执行医疗质量终结检查制度。
8 、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。
9 、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确
10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。
基本医疗保险就医管理规定
1 、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。
2 、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。
3、 坚持使用