内科护理病历书写范文内科护理病历.doc

内科护理病历书写范文 内科护理病历
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【病人资料】 内科护理病历
床号:30 姓名:杨国华 住院号:00657721 性别:男 年龄:79岁
民族:汉 职业:无 婚姻:已婚 家庭住址:浙江省宁波市百丈东路
入院时间:2014-2-06 16:15
入院诊断:胸痹 气阴两虚，痰瘀互阻 冠心病 PCI术后心功能?级 高血压病限制性心肌病 主诉:活动后胸闷气短半年余，加重一月
现病史:患者于2014年2月无明显诱因下出现凶猛气喘反复发作,心前区疼痛不适，活动后
加重，夜间需高枕卧位才可缓解，伴双下肢水肿，咳嗽，
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咯黄粘痰，胃部不适，食欲下降，
于军总就诊，胸片提示“肺部感染”，期间合并睾丸炎，予抗 感染，抗血小板，，调脂，利
尿减负等对症治疗，好转后出院。近一年来患者胸闷气喘加重，心前区疼痛时作，食欲下降，
于南大医院住院治疗，具体不详，仍有胸闷气喘，今来我院门诊求治，后收入我科，入院时
见:神清，精神萎，胸闷气喘，胸痛时作，四肢水肿，纳食少，偶有咳嗽，咯痰，无汗出，
无头晕头痛，偶有视物模糊，夜寐安，二便调。遵医嘱予抗凝、调压、利尿、补钾等治疗。
既往史:12年1月行冠脉造影术，示:左前降支近段钙化偏心病变，85%狭窄，并置入一
枚支架，左回旋支近中段及远段50%左右狭窄。同年7月，在军总行冠状动脉介入术示:
左前降支中段80%狭窄并置入支架一枚。既往有高血压病史9年，萎缩性胃炎10余年。
个人史:生于浙江省宁波市，初中文化，否认长期外地居住史，否认疫区、疫情、疫水接触
史，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，否认吸毒史，否认吸烟、饮酒史，否认药物
成瘾史，否认不洁***史。
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婚育史:已婚
家族史:父母去世，妻子过世，育2子均体健，否认家族性遗传倾向疾病、肿瘤、精神病史。
身体评估:发育正常，表情自然，自主体位，扶入病房，查体合作。颈软无抵抗，颈动脉搏
动正常，颈静脉充盈，甲状腺触诊未见明显异常，肝颈静脉回流征阳性，气管居中。心尖搏
动正常，叩诊心界向左下扩大，听诊心音低,心率70次/分，心律齐 。双肾区无叩击痛，脊
柱四肢活动正常，四肢水肿，并出现张力性水泡。舌质暗红胖大，苔黄腻，脉细数。胸廓正
常，双肺呼吸运动对称，两肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。全身浅表淋巴结无肿大、
压痛，眼睑正常，巩膜无黄染，眼球活动正常，瞳孔对光反射正常。
【护理诊断】
1、气体交换受损 与左心衰竭致肺循环淤血有关
2、体液过多 与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低 蛋白血症有关
3、皮肤完整性受损 与长期卧床、水肿严重、营养不良有关
4、活动无耐力 与心排血量下降有关
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5、营养失调 低于机体需要量 与长期食欲下降有关
6、潜在并发症 感染、导管滑脱 与CVC有关
7、焦虑、忧郁 与病情反复发作呈加重趋势、担心疾病的预后有关
与老伴去世有关
【护理措施】
气体交换受损:有明显呼吸困难时要卧床休息，减轻心脏负荷;严重呼吸