附件2:
靖西县干部结对帮扶走访贫困户访谈问卷
县乡(镇)村屯
访 问 者:姓名单位职务
被访问者:姓名性别:年龄民族
身份证号
访谈时间:年月日
一、家庭基本信息
(一)家庭状况
1. 家庭人口数:
□1人;□2人;□3人;□4人;□其他,人。
2. 是否为扶贫对象:
□扶贫户;□扶贫低保户;□低保户;□五保户。
3. 主要致贫原因:
□缺资金;□缺技术;□缺劳力;□因病;□因残;□因灾;□缺土地;□缺水;□交通条件落后;□自身发展动力不足;□其它。
4. 家庭劳动力状况:
□无;□1人;□2人;□3人;□4人及以上。
5. 文化程度:
□文盲或半文盲;□小学(肆)毕业;□初中(肆)毕业;
□高中(肆)毕业;□大专以上文化。
6. 家中有几个小孩读书:
□无;□1人;□2人;□3人及以上。
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学前教育:□1人 □2人及以上;
小学;□1人 □2人及以上;
初中;□1人 □2人及以上;
高中;□1人 □2人及以上;
中职;□1人 □2人及以上;
高职;□1人 □2人及以上;
大专及以上:□1人 □2人及以上。
□无;□1;□2人;□3人;□4人及以上。
(可多选)
□自然环境较差,例如耕地少、交通、农田水利等设施落后;
□自身的发展能力,例如文化水平、技术水平等;
□市场环境的迅速变化,导致农产品出售难、增产不增收;
□没有得到扶持;
□其它。
(二)家庭收支基本情况
1. 家中有多少耕地和林地?
□5亩以下;□5—10亩;10亩以上。
2. 家庭收入的主要来源(可多选)
□种植收入;□当地务工收入;□养殖收入;□经商收入;□外出务工。
3. 家庭每年总收入(毛收入)
□1万元以下;□1—2万元; □2—3万元;□3万元以上。
4. 务工情况
□乡(镇)内务工; □乡(镇)外县内务工;□县外省内务工;□省外务工;□其他。
5. 家庭每年总支出
□5000元以下;□5000—10000元; □10000—15000万元;□15000-20000元;□20000元以上。
6. 家庭支出主要用于哪方面?
□生活;□生产;□教育;□看病;□其他。
7. 你家有多少欠债?
□没有;□5000元以下;□5000—10000元;
□10000—20000元;□20000元以上。
(三)家庭基础设施情况
1. 你家吃什么水?
□没有水;□自来水;□井水;□水柜水;□地表水;
□其他。
2. 电费多少钱一度?
□未通电;□;□—1元;□1—2元;
□2元以上。
3. 通路情
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