《广东省专业技术资格评审表格》样表格广东省专业技术资格评审.docx

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申报评审（09版表二）
广东省专业技术资格评审表
（此为样表，请从表格下载区下载相应申报表格填报）
姓
名
xxx
身
份
证号
码
工
作
单
位
南方医科大学xx学院
现专业技术资格
普通外科专业
主治医师资格
申报专业技术资格
普通外科专业
副主任医师
资格
填
表
时
间
2009年7月8日
广东省人事厅制
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22
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填表说明
1、本表适用于除教师及体育教练员等系列以外的各类
专业技术人员申报评审各级别（品位）专业技术资格。
2、本表应用钢笔或毛笔以正楷字填写或计算机打印。
申报人应按我省专业技术资格条件的规定及表内各项目注
释的要求认真填写， 内容务必真实可靠、 客观正确，字迹应
正直、清晰。如内容较多，可酌加附页。表内各栏项目不得
空白，如某项无内容则应在该栏注明“无”字样。
、本表由单位出具建议栏目，须待评前公示结束之后方可填写。各项评论或审核建议不与申报人见面。
、申报时提交本表一式一份。经评委会评审通过并经人事部门批准后，由申报人人事档案保留单位存入个人人事档案。本表不退回申报人。
5、本表共16页，用A4纸双面打印，其结构、字体、
字号不予改变。
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姓名
性别
出生
出生地
民族
年月
政治
最高学历
最高学位
参加工
相貌
作时间
现工作
南方医科大学
xx医院
现行政职务
单位
及任职时间
现专业技术
取得
2004.
现资格
评审（或
现资格
主治医师
08
第一军医大学
资格名称
时间
取得方式
认定）
发证单位
现聘任
普通外科专业（学科）主治医
参加何学术技
师
从事本专业或周边专
职务，累计5
业工作合计：
10年
术团体任何职
年
普通外科专
现申报何专业
普通外科
专业
有无同时或不同时申报其他
现从事何专
业医疗、科
技术资格
副主任医师
资格
系列(专业)资格及其名称
业技术工作
研、教学

贴
相
片
有。同时申
报 普通外
科副教授
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学
起止年月
毕
业院
校
专业
学历
办学形式
（学位）
历
-
（
第一军医大学
×××学
本科
全日制
学

学士
况位
-
硕研
）
××大学
×××学
全日制
教

硕士
育
2000．09-2003.
博研
情
××大学
×××学
全日制
07
博士
非
起止年月
学容
课时
取得何证书
办学单位
学情
2005．09-2005.
×××学
60
结业证书
××××
历
12
教
况
育
起止年月
在何地、何单位从事何工作
任何职
证明人
—
南方医科大学南方医院××科医生
主治医师
Xxx

讲课老师
主
要
工
作
简
历
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